Abdominocentéza u ascitů

a) Indikace vpíchnutí do ascitu:
- Pro diagnostické vyhodnocení ascitické tekutiny
- Snížený nitrobřišní tlak (paracentéza)
- Podávání léčiv (např. Chemoterapeutických léčiv pro peritoneální karcinomatózu)

b) Bod paracentézy. Přístup je zajištěn na hranici střední a boční třetiny vzdálenosti mezi levou přední špičkovou iliální páteří a pupkem, nejlépe pod ultrazvukovým vedením, zejména po předchozí operaci.

c) Technika propíchnutí břišní dutiny ascity. Ve sterilních podmínkách a v lokální anestezii se provede testovací punkce kanyly č. 1; když přijímáte čirou ascitickou tekutinu, vstupte do drenážní kanyly s velkou vůlí nebo vložte katétr. Odtok infuzním systémem probíhá pasivně v důsledku vysokého nitrobřišního tlaku; není vyžadována aspirace.

Varování: pozor na mdloby v důsledku náhlého snížení nitrobřišního tlaku; ascites by měl být uvolňován pomalu, ne více než 1,5 litru za 24 hodin.

Nasměrujte aspirovanou tekutinu na bakteriologické, cytologické a biochemické analýzy a určete její hustotu, glukózu, bílkoviny a cholesterol, L-laktát dehydrogenázu, počet bílých krvinek, počet červených krvinek, hladinu hemoglobinu a případně produkty degradace fibrinu, pokud plánujete instalaci peritoneovenózního zkratu.

d) Komplikace. Krvácení, poškození střev, peritonitida.

Laparocentéza

Ascites je onemocnění, při kterém se v břišní dutině hromadí tekutina. Podle klasifikace ICD-10 má nemoc kód R18. V aktivní fázi představuje patologický proces ohrožení lidského života. Abychom mohli poslat biologický materiál pro diagnózu a zmírnit bolest u pacienta, používá se chirurgický zákrok - laparocentéza. Kód operace je a16.30,006,002. Při provádění tohoto typu manipulace je topografická anatomie ascitu přístupná pochopení.

Laparocentéza je odstranění tekutiny z břišní dutiny. Chirurgická manipulace se provádí propíchnutím břišní stěny a zavedením trokaru do břišní sekce. Pokud je čerpací kapalina nezbytná, zavede se do pacienta peritoneální katétr..

Tento typ chirurgické pomoci osobě s ascitem se provádí pouze v nemocnici, protože během zákroku je nutné dodržovat přísný aseptický režim. Doktor, který má vyčerpat patogenní tekutinu, by měl být schopen provést punkci břicha.

Náklady na chirurgický zákrok v různých regionech a klinikách se pohybují v rozmezí 2000 až 5000 rublů.

Indikace postupu a kontraindikace

U ascitů se punkce provádí za terapeutickými účely. Zmírňuje stav pacienta zmenšením velikosti břicha, ale neovlivňuje příčiny ascitu. To je diagnostická metoda, ne léčba. Abstrakce tekutiny z břišní dutiny může snížit intraabdominální tlak. Pokud není vyčerpán, pacient začne hladovět kyslíkem kvůli poruchám v kardiovaskulárním systému.

Indikace pro laparocentézu

Indikace pro tento typ lékařského chirurgického zákroku:

  • intenzivní ascites;
  • mírný ascites doprovázený edémem;
  • žáruvzdorné ascity;
  • nejasný klinický obraz choroby (po operaci je možné sbírat biologický patogenní materiál pro důkladnou laboratorní diagnostiku, která objasní povahu choroby a vybere správnou taktiku pro její léčbu);
  • nutnost zavedení oxidu uhličitého, pokud má pacient laparoskopii břišní dutiny;
  • jako opatření k objasnění diagnózy, pokud je nutná pohotovostní operace;
  • nedostatek pozitivní dynamiky u pacienta po průběhu lékové terapie.

Kontraindikace

Abdominální laparocentéza se nevztahuje na pacienty s těmito příznaky:

  • nadýmání a nadýmání;
  • hypotenze;
  • anamnéza tendence k hemofilii (hrozí s velkou ztrátou krve během laparocentézy);
  • zánět v přední a boční stěně břišní dutiny;
  • anamnéza pyodermie, flegmon, furunkulosa;
  • střevní obstrukce (zvýšené riziko poškození střevních stěn a stolice v pobřišnici);
  • velké nádory v břišních orgánech;
  • s cirhózou jater;
  • po operaci došlo k ventrální kýle.

Nedoporučuje se provádět tento postup v přítomnosti adhezí. Pokud těhotná žena potřebuje vpich, je lepší ji provést v první polovině těhotenství. V tomto případě je třeba dodržovat další bezpečnostní opatření: laparocentéza se provádí pomocí ultrazvukového přístroje, který vám umožní kontrolovat hloubku zavedení trokaru a jeho směr.

Příprava na laparocentézu

U ascitů jsou nutná přípravná opatření před propíchnutím. Před zákrokem vyčistí pacient žaludek a střeva klystýrem. Měchýř by měl být v době operace prázdný.

Operace se provádí v lokální anestezii, doporučuje se pacientovi předem otestovat citlivost na anestetika..

Povinnou fází přípravného období je provádění testů diagnostikou pacienta a laboratoře. Na základě diagnostických výsledků se sestaví klinický obraz onemocnění. Diagnostický algoritmus:

  • obecná analýza krve;
  • obecná analýza moči;
  • koagulogram;
  • Ultrazvuk břišní dutiny;
  • radiografie.

Provozní technika

Technika laparocentézy zahrnuje sezení nebo položení pacienta na gauč. Při ascitu si lékař vybere jakoukoli část břišní stěny pro vpíchnutí. Optimální místo - body, kde není svalové vlákno.

Pokud tekutina vytéká rychle, krevní tlak pacienta rychle klesá. Je to nebezpečné z kolapsu. Proto je možné odčerpat ne více než 1 litr za 5-10 minut. Monitorování stavu pacienta provádí zdravotnický personál po celou dobu výkonu.

Během výtoku výtoku lékař pomalu napíná žaludek pacienta plachtou, čímž zabraňuje hemodynamickému rušení.

V případě indikací opuštění katétru po dlouhou dobu by měl pacient stimulovat výtok a měnit polohu těla každé 2 hodiny.

Technika vpichu ascitu

Sada pro laparocentézu zahrnuje skalpel, háčky, kleště (někdy jsou 2 z těchto nástrojů), nůžky, chirurgická pinzeta, plátěné pantofle, hemostatické svorky, sondy, sada jehel.

Technika provádění vpichu v ascitu:

  1. Místo budoucího vpichu je ošetřeno antiseptikem.
  2. Infiltrace vrstvené tkáně se provádí 2% roztokem lidokainu a 1% roztokem novokainu.
  3. Lékař najde bílou linii břicha, umístěnou 3 prsty pod pupkem. V tomto bodě se kůže rozprostírá do hloubky 1-1,5 cm.
  4. Je nutné vytáhnout peritoneální stěnu háčkem s jedním zubem, čímž se otevře šlacha.
  5. Provede se paracentéza. Trokar se zavádí do břišní dutiny rotačním pohybem pod úhlem 45 stupňů k řezu, dokud se neobjeví pocit prázdnoty. Když následuje první část obsahu břišní dutiny, zařízení se posune směrem dovnitř o další 2-3 cm, aby se zabránilo odchylce směrem k měkkým tkáním. Aby nedošlo k poškození vnitřních orgánů, musí lékař někdy provést zkrat.
  6. Hrot je odstraněn, na jeho místo je nainstalován katétr, který vypouští tekutinu z břišní dutiny. Pokud je část patogenního výpotku umístěna ve spodní části pobřišnice a v postranních částech, lékař otočí trokar ve směru hodinových ručiček a tekutinu odstraní injekční stříkačkou. Minimální objem vyjádřeného obsahu břišní dutiny by měl být nejméně 500 ml. Pro 1 čerpání se vypustí až 10 litrů ascitického obsahu.
  7. Když je výpotek odstraněn, trokar a katétr jsou odstraněny, okraje incize jsou utěsněny pomocnou páskou nebo spojené zvláštním závitem. Na žaludek se aplikuje sterilní obvaz. Muž je na chvíli položen na svou pravou stranu.

Možné komplikace

Laparocentéza u ascitů je zřídka doprovázena komplikacemi, protože postup se provádí s lokální anestézií. Defekt neznamená vážné poškození tkáně. Riziko, že dojde k nežádoucím následkům, se zvyšuje, pokud je pacient podvyživen, a pokud je to nutné, je operace prováděna těhotnou ženou.

Pokud by nebyla dodržena aseptická pravidla a místo vpichu bylo infikováno, může vést k nežádoucím komplikacím.

V některých případech může být chirurgický zákrok komplikován mdlobym pacienta, těžkým krvácením. Lékařské statistiky navíc ukazují, že ve výjimečných případech dochází po laparocentéze ke komplikacím:

  • protahovaný výtokový proces (s intenzivním ascites);
  • přední stěna břišní dutiny je ovlivněna hlenem;
  • fekální peritonitida způsobená poškozením střevní stěny;
  • hematomy a rozsáhlé krvácení v břišní dutině v důsledku disekce krevních cév;
  • subkutánní emfyzém, který je výsledkem vstupu vzduchu do propíchnutí;
  • aktivní růst rakovinných buněk (s onkologií v anamnéze).

Možnosti moderní medicíny umožňují zorganizovat postup laparocentézy tak, aby riziko komplikací bylo minimální.

Rehabilitace pacienta

Laparocentéza není spojena s globálním poškozením tkáně, s rehabilitací po jejím krátkém trvání. 7-10 dní po chirurgickém zákroku se pacientovi odstraní stehy. Aby odstranil příznaky hlavní diagnózy, musí zůstat několik dní v posteli. V pooperačním období je pacient kontraindikován ve fyzické aktivitě.

Aby se zabránilo recidivě, musí pacient opustit používání soli a pokusit se vypít méně tekutin. Je povoleno pít maximálně 1 litr vody denně. Denní strava by měla zahrnovat hodně bílkovin, kuře, vejce, mléčné výrobky. Je třeba odmítnout použití kořeněného, ​​nakládaného jídla a sladkostí.

Jak ukazuje praxe, laparocentéza je pro většinu pacientů účinným způsobem, jak zmírnit průběh ascitu, zabránit vzniku průvodních abnormalit a prodloužit život člověka. Odmítnutí zákroku je přiměřené, pouze pokud jsou pro pacienta kontraindikace.

Ascites v onkologické patologii

Ascites (hromadění tekutin v břišní dutině) je stanoven u 50% pacientů v raných stádiích rakoviny a téměř u všech pacientů, u nichž je nádorový proces v poslední fázi.

Onkologická klinika nemocnice Jusupov je vybavena nejmodernějším diagnostickým zařízením od předních výrobců, pomocí kterého onkologové identifikují raná stádia onkologické patologie. Chemoterapeuti, radiologové, onkologové léčí pacienty s ascitem v souladu s mezinárodními standardy pro poskytování lékařské péče. Současně lékaři přistupují individuálně k volbě léčebné metody pro každého pacienta.

Důvody rozvoje

Ascites je hrozná komplikace rakoviny žaludku a tlustého střeva, kolorektálního karcinomu, maligních nádorů slinivky břišní, rakoviny prsu, vaječníků a dělohy. S akumulací velkého objemu tekutiny v břišní dutině, zvýšením nitrobřišního tlaku se membrána posune do dutiny hrudníku. To vede k narušení srdce, plic. Přerušení krevního oběhu cévami.

V přítomnosti ascitu ztrácí tělo pacienta velké množství bílkovin. Porucha metabolismu, srdeční selhání a další poruchy rovnováhy vnitřního prostředí těla se vyvíjejí, což zhoršuje průběh základního onemocnění.

V břišní dutině zdravého člověka je vždy malé množství tekutiny. Zabraňuje slepení pobřežních listů. Vytvořená břišní tekutina je absorbována zpět pobřišnicí..

S rozvojem rakoviny dochází k narušení normálního fungování těla. Došlo k selhání sekrečních, resorpčních a bariérových funkcí pobřišnice. V tomto případě lze pozorovat buď nadměrnou produkci tekutin, nebo narušení absorpčních procesů. V důsledku toho se v břišní dutině hromadí velký objem exsudátu. Může dosáhnout dvacet litrů.

Hlavní příčinou peritoneálních lézí maligních buněk je její těsný kontakt s orgány, které jsou postiženy rakovinným nádorem. Ascites v přítomnosti onkologické patologie se vyvíjí pod vlivem následujících faktorů:

  • Velká akumulace krve a lymfatických cév v pobřišnici, po které se šíří rakovinné buňky;
  • Těsné spojení záhybů pobřišnice k sobě, což přispívá k rychlému šíření maligních buněk do sousedních tkání;
  • Klíčivost rakovinného nádoru peritoneální tkání;
  • Přenos atypických buněk do peritoneální tkáně během operace.

Chemoterapie může být příčinou ascitu. K hromadění tekutin v pobřišnici dochází v důsledku intoxikace rakovinou. Pokud je játra ovlivněna primárním rakovinným nádorem, metastázami zhoubných buněk z novotvarů na jiném místě, je odtok krve jeho žilním systémem narušen, portální hypertenze se vyvíjí - zvýšení tlaku uvnitř portální žíly. Lumen žilních cév se zvyšuje, plazma z nich vytéká a hromadí se v břišní dutině.

Příčinou ascitů může být peritoneální karcinomóza. V přítomnosti rakovinného nádoru břišních orgánů se atypické buňky usazují na parietálních a viscerálních listech pobřišnice. Blokují resorpční funkci, v jejímž důsledku se lymfatické cévy špatně vyrovnávají s plánovanou zátěží, dochází k narušení odtoku lymfy. V břišní dutině se postupně hromadí volná tekutina. To je mechanismus vývoje karcinogenních ascitů.

Stupně gravitace

V závislosti na množství nahromaděné tekutiny se rozlišují tři stupně břišní kapky:

  1. Počáteční fáze - v břišní dutině se hromadí až jeden a půl litru tekutiny;
  2. Mírné ascites - projevuje se zvýšením velikosti břicha, edémem dolních končetin. Pacient má obavy z těžké dušnosti, těžkosti v břiše, pálení žáhy, zácpy;
  3. Těžká kapka - v břišní dutině se hromadí 5 až 20 litrů tekutiny. Kůže na břiše se táhne, stává se hladkou. Pacienti mají přerušení práce srdce, rozvíjí se respirační selhání. Infekce tekutiny se vyvíjí ascitovou peritonitidou (zánět pobřišnice).

Příznaky

Hlavním projevem ascitu je významné zvýšení velikosti a patologické nadýmání. Příznaky kapky břišní dutiny mohou růst rychle nebo v průběhu několika měsíců. Ascites se projevuje následujícími klinickými příznaky:

  • Pocit plnosti v břišní dutině;
  • Bolest v břiše a pánvi;
  • Zvýšená nadýmání (nadýmání);
  • Burácení;
  • Pálení žáhy;
  • Špatné trávení.

Vizuálně se žaludek pacienta zvětšuje, ve vodorovné poloze, ve které visí, a začne po stranách „rozostřit“. Pupek postupně vyčnívá stále více a na natažené kůži jsou vidět krevní cévy. Jak se ascites vyvíjí, je pro pacienta obtížné se ohýbat a objevuje se dušnost.

Lékaři kliniky onkologie vyhodnocují klinické projevy nemoci a provádějí diferenciální diagnostiku rakoviny s jinými chorobami, jejichž projevem je ascites.

Diagnostika

Lékaři identifikují ascites během vyšetření pacienta. Onkologové Yusupovské nemocnice provádějí komplexní vyšetření pacientů, což umožňuje zjistit příčinu hromadění tekutin v břišní dutině. Jednou z nejspolehlivějších diagnostických metod je ultrazvuk. Během procedury lékař nejen jasně vidí tekutinu, ale také vypočítává její objem.

U ascitů musí onkologové provádět laparocentézu. Po propíchnutí přední břišní stěny lékař odsaje tekutinu z břišní dutiny a pošle ji do laboratoře k vyšetření. Pomocí počítačové tomografie radiologie určuje přítomnost maligních novotvarů v játrech, které způsobují portální hypertenzi.

Zobrazování magnetickou rezonancí umožňuje určit množství nahromaděné tekutiny a její lokalizaci.

Léčba

Léčba léků na ascites se neprovádí kvůli nízké účinnosti. Antagonisté a diuretika Aldosteronu normalizují metabolismus voda-sůl a zabraňují nadměrné sekreci peritoneální tekutiny. Onkologové v nemocnici Yusupov v pozdních stádiích rakoviny, pacienti s ascitem navrhují provedení paliativní chirurgie:

  • Omentogepatofrenopexy;
  • Deperitonizace;
  • Instalace peritoneovenous shunt.

Lékaři onkologické kliniky s ascitem provádějí tradiční nebo intrakavitární chemoterapii - po odstranění tekutiny je do břišní dutiny zavedena chemoterapie. Pro odstranění tekutiny se provádí laparocentéza. Postup se neprovádí, pokud existují následující kontraindikace:

  • Adhezivní proces uvnitř břišní dutiny;
  • Těžká nadýmání;
  • Perforace střevní stěny;
  • Purulentní infekční procesy.

Laparocentéza je předepsána v případech, kdy užívání diuretik nevede k pozitivnímu výsledku. Tento postup je také určen pro rezistentní ascites..

Laparocentéza se provádí v několika stádiích s použitím lokální anestézie:

  • pacient je v sedu, lékař zpracovává místo následného vpichu antiseptikem a podává léky proti bolesti;
  • podél bílé čáry břicha je břišní stěna řezána ve vzdálenosti 2 až 3 centimetry pod pupkem;
  • samotný vpich se provádí pomocí trokaru s rotačními pohyby. K trokaru je připojena speciální ohebná trubice, skrz kterou se z těla odstraní přebytečná tekutina. Čerpání kapaliny se provádí poměrně pomalu, lékař neustále monitoruje stav pacienta. Jakmile je exsudát odstraněn, sestra napíná žaludek pacienta plachtou, aby pomalu snižovala tlak v břišní dutině;
  • po odčerpání kapaliny se na ránu aplikuje sterilní obvaz.

Laparocentézou lze z těla pacienta odebrat až 10 litrů tekutiny. To může vyžadovat zavedení albuminu a dalších léků, aby se zabránilo rozvoji renálního selhání..

V případě potřeby lze do břišní dutiny vložit dočasné katétry, kterými se postupně odstraní přebytečná tekutina. Je třeba poznamenat, že použití katétrů může vést ke snížení krevního tlaku a tvorbě adhezí.

Jsou také zdůrazněny kontraindikace laparocentézy. Mezi nimi:

  • silná nadýmání;
  • adhezivní onemocnění břišních orgánů;
  • fáze zotavení po operaci ventrální kýly.

Diuretika jsou předepisována u pacientů s rozvojem ascitu u rakoviny s dlouhým průběhem. Účinnost je zajištěna takovými léky, jako je Furosemid, Diacarb a Veroshpiron.

Při užívání diuretik jsou přípravky obsahující draslík také předepsány bezchybně. V opačném případě vysoká pravděpodobnost rozvoje poruch metabolismu voda-elektrolyt.

Dietní výživa v prvé řadě znamená snížení množství spotřebované soli, zachycení tekutiny v těle. Je také důležité omezit množství spotřebované tekutiny. Doporučujeme, abyste do své stravy přidali více potravin obsahujících draslík..

Po odstranění tekutiny z břišní dutiny jsou pacientům poskytována vyvážená a kalorická výživa. To vám umožní uspokojit tělesnou potřebu bílkovin, uhlohydrátů, vitamínů a minerálů. Snížený příjem tuků.

Ascites nekancerózního původu

Ascites je důsledkem různých poruch, které se vyskytují v těle. Taktika léčby závisí na patologickém procesu, který způsobil hromadění tekutiny v břišní dutině:

  • K léčbě akutního srdečního selhání předepisují kardiologové v nemocnici Yusupov metabolismus, beta-blokátory, ACE inhibitory;
  • U infekčních a toxických lézí jater se provádí hepatoprotektivní terapie;
  • Pokud se ascites vyvinul v důsledku nízké hladiny proteinu v krvi, provede se infuze albuminu;
  • Ascites, vyvinutý v důsledku peritoneální tuberkulózy, je léčen anti-TB léky.

Pro odstranění tekutin z těla jsou předepisováni diuretici pacienti s ascitem. Hlavní metodou eliminace ascitu je odstranění nahromaděné tekutiny vpíchnutím břišní stěny a následná instalace drenáže. Při stabilním ascitu se po filtraci provádí opětná infuze peritoneální tekutiny. Peritoneovenous shunt s ascites břišní dutiny zajišťuje tok tekutiny do obecného krevního řečiště. Za tímto účelem chirurgové vytvářejí konstrukci chlopní, pomocí níž tekutina z břišní dutiny vstupuje během inspirace do nadřazeného systému vena cava.

Omentohepatophrenopexie u ascitů v břišní dutině se provádí ke snížení tlaku v žilním systému. Chirurg uloží žlázu do bránice a jater. Poté jsou během dýchacích pohybů žíly uvolněny z krve. V důsledku toho se snižuje průtok tekutiny stěnou cév do břišní dutiny. V důsledku deperitonizace (excize oblastí peritonea) se pro peritoneální tekutinu vytvoří další odtokové cesty..

Předpověď

Ascites v rakovině významně zhoršuje celkovou pohodu pacienta. K této komplikaci obvykle dochází v pozdních stádiích onkologie, ve kterých prognóza přežití závisí na povaze samotného nádoru a jeho prevalenci v celém těle..

Délka života v ascites závisí na následujících faktorech:

  • Funkce ledvin a jater;
  • Činnost kardiovaskulárního systému;
  • Účinnost léčby základního onemocnění.

Zkušenému lékaři, který pacienta pozoruje, může zabránit rozvoji ascitu. Lékaři Jusupovské nemocnice mají bohaté zkušenosti s bojem proti různým onkologickým onemocněním. Kvalifikace zdravotnického personálu a nejnovější vybavení umožňují přesnou diagnostiku a kvalitní a efektivní léčbu v souladu s evropskými standardy.

Výhody léčby ascites v nemocnici Yusupov

Léčba ascitu způsobeného rakovinou je často prováděna na neodborných klinikách, kde neexistují vhodné podmínky a vybavení, vlastnosti pacientů s rakovinou nejsou brány v úvahu..

Cílem nemocnice v Jusupově je poskytnout každému pacientovi nejkvalifikovanější a nejúčinnější pomoc:

  • Používáme moderní léčebné režimy, aplikujeme nejlepší postupy zahraničních kolegů.
  • Klinika má veškeré potřebné vybavení pro komplexní zásahy.
  • Laparocentéza a další intervence jsou prováděny v nemocničním prostředí. Pravidla aseptického a antiseptického jsou přísně dodržována. Po zákroku je pacient pod dohledem lékaře.
  • V nemocnici Yusupov může onkologický pacient s ascitem získat konzultaci s onkologem, doporučení k nápravě léčby základního onemocnění.

Naše úsilí je neustále zaměřeno na zlepšení účinnosti léčby, zlepšení kvality života a prognóz pro každého pacienta.

Chcete-li prodloužit dobu trvání a zlepšit kvalitu života pacienta s ascitem, který se vyvinul v důsledku onkologické patologie, kontaktujte onkologa v nemocnici Yusupov. Lékaři kliniky onkologie provádějí terapii s cílem eliminovat příčiny hromadění přebytečné tekutiny v dutině břišní, provádět symptomatickou léčbu.

Ascites: moderní přístupy k klasifikaci a léčbě

A.V. Shaposhnikov
Výzkumný ústav pro rakovinu v Rostově, Rostov na Donu

Tradiční definicí ascitu je „akumulace transudátu v břišní dutině“ [12] (z řeckých ascos - sáček na vodu, víno) pouze částečně odráží podstatu tohoto patologického procesu..

Z moderního hlediska medicíny by měl být ascites považován za přítomnost různého původu a složení tekutin v břišní dutině způsobené určitými nemocemi, zraněními nebo terapeutickými účinky. Je vhodné rozlišovat mezi tekutým, plynným a hustým obsahem břišní dutiny.

Tekutý obsah může být zase způsoben několika důvody. Mezi nimi první místo zaujímá dekompenzovaná cirhóza jater různých etiologií a také srdeční selhání..

K dobře známým rubrikacím (transudáty, exsudáty, extravazáty) považujeme za vhodné přidat roztoky, které se podávají intraperitoneálně pro terapeutické účely, zejména antibiotika, chemoterapie (v onkologii), látky pro prevenci a léčbu adhezivního onemocnění, antifermenty atd..

Mechanismy tvorby tekutin jsou způsobeny povahou konkrétní patologie. Tudíž tvorba transudátu při cirhóze je spojena s proteinovou nerovnováhou (hypoalbuminemií), zvýšením intravaskulárního tlaku v systému. porta, retence sodíku a vody, periferní vazodilatace, zvýšené hladiny reninu, aldosteronu, vasopresinu a norepinefrinu v plazmě, změny permeability membrány peritonea [11, 13, 24].

Exsudativní obsah břišní dutiny je zpravidla výsledkem zánětlivého procesu (akutní pankreatitida, akutní cholecystitida, peritonitida). Karcinomatóza pobřišnice by měla být přičítána zvláštním formám ascitu, zejména rakovině vaječníků.

Velmi vzácnou formou ascitu je chyloperitoneum - hromadění v břišní dutině lymfy, které je častěji způsobeno poraněním břišní části hlavního lymfatického kanálu..

Podrobnější vyšetření vyžaduje tzv. „Léčivé ascity“. Intraperitoneální injekce některých roztoků je v chirurgické praxi běžně používanou metodou (peritoneální výplach, chemoterapie atd.). V některých případech jsou dávky infuzátů velmi významné (3-5 l), což vytváří skutečné podmínky pro ponechání některých tekutin v břišní dutině..

Hromadění plynů v břišní dutině je třeba rozlišovat jako samostatná skupina..

Laparoskopické intervence, které se v posledních 20 letech rozšířily, vyžadují pro jejich realizaci insuflaci v dutině břišní. Oxid dusný, kyslík, vzduch lze také použít pro diagnostické a terapeutické účely..

Vzduch může vstoupit do břišní dutiny také během otevřené laparotomie. V prvních 3 až 5 dnech po chirurgickém zákroku je jeho množství 300 až 500 cm3. Vzduch se postupně vstřebává. Totéž platí pro poranění břicha..

Vzácné formy pneumoperitonea zahrnují penetraci atmosférického vzduchu intraperitoneálně u žen [vagina - děloha - děložní (vejcovody) - břišní dutina] s dřepy, napětím.

Děrování dutých orgánů (žaludek, dvanáctník atd.) Může vést k tomu, že střevní plyn vstupuje do břišní dutiny. Kromě toho léze tenkého a tlustého střeva, žlučník, infekce vytvářející plyn způsobené bakteriemi rodu Clostridium: C. welchii, C. septicum, C. oedematiens, mají stejné důsledky.

Specifickou skupinu obsahu břišní dutiny tvoří cizí tělesa - tkané a netkané materiály, kovové předměty, implantáty, nástroje atd. Zdroje jejich detekce v břišní dutině jsou rozmanité. Některé z nich jsou výsledkem iatrogenních vlivů („zapomenuté“ a „ztracené“ odtoky, gázové ubrousky, tampóny, skalpely, nůžky atd.), Jiné jsou výsledkem nezbytných chirurgických opatření (drenážní trubice, terminály, protézy atd.).

Napjatá sociální situace v zemi (zločin, vojenské operace v Čečenské republice) v posledních letech vedla ke zvýšení počtu obětí s pronikajícími zraněními břišních orgánů úlomky ulic, kulky atd..

Kromě toho je třeba zvážit základ nové klasifikace základního principu povahy obsahu břišní dutiny:

množství tekutiny; její infekce; stupeň náchylnosti k léčbě drogami.

Z těchto pozic je nutné rozlišit následující obsah břišní dutiny.

A. Podle množství tekutiny:

malý; mírný významný (intenzivní, masivní ascites).

B. Podle infekce obsahu:

sterilní infikovaný bakteriální peritonitida.

B. Podle lékařské odpovědi:

přístupné lékové terapii; žáruvzdorné ascity.

Nepochybně se také vyskytují smíšené ascity - transudativní-exsudativní, exsudativní-hemoragické atd..

Léčba ascitu by měla být založena na etiologickém principu s přihlédnutím k patogenetickým faktorům jeho vývoje.

Nejobtížnějším problémem jsou stále ascites způsobené dekompenzovanou cirhózou jater. Ascites v této skupině pacientů je zvláštním příznakem blížící se smrti. Shromážděná data prezentovaná v práci A.M. Granova a A.E. Borisov [1] ukázal, že pětileté přežití pacientů s cirhózou jater, ale bez ascitů, je 45-80%, zatímco v přítomnosti ascitů - 15-40%. Podle dalších informací [9] zemře během prvního roku 50% pacientů s touto komplikací a pouze 20% žije déle než 2 roky.

Stávající ošetření ascitu

Antagonisté Aldosteronu opakují diuretika

Přímý: laparocentéza peritoneovenous shunt (PVS) částečná deperitonizace stěn břišní dutiny Nepřímý: splenorenální portocaval mezenteric-caval transjugulární intrahepatální portosystémový shunting (TIPSS) splenektomická ligace nebo embolizace splenické tepny a splenické tepny.

Drogová terapie pro ascites je hlavní metodou léčby. Zahrnuje dlouhodobé používání spironolaktanu (aldacton, veroshpiron, ozirol) v dávce 100, 200 nebo 300 mg / den s dalším podáváním furosemidu (lasix, torasemid) v dávce 40 mg / den 1-2krát týdně [5, 6] v kombinaci s dietní stravou omezení (příjem vody, sodíku atd.) a zavedení draselných solí.

Dávky a délka léčby závisí na míře ztráty ascitické tekutiny, která je stanovena vizuálně a denní ztrátou hmotnosti. Předpokládá se, že průměrná ztráta tekutin 400-600 ml (ale ne více než 1000 ml) je zcela dostačující pro terapii.

Žáruvzdorný ascites vyžaduje zvýšení dávky léků a použití chirurgických metod léčby. Nejběžnější metodou je laparocentéza. Lze ji provést ve třech verzích:

1) současné hromadné odstranění tekutiny (6-10 l);
2) postupné vylučování permanentním katétrem;
3) kombinovaná možnost - odstranění velkého objemu první den s následným částečným (až 1000 ml) odstraněním ascitu během 7-10 dnů.

Problémy spojené s laparocentézou:

maximální přípustné množství simultánního vylučování ascitické tekutiny; léky a dávky k prevenci hypovolémie; nebezpečí ascitické peritonitidy.

Většina odborníků považuje za možné současně vytlačit 6, 8 nebo 10 l obsahu břišní dutiny paralelním zavedením léků nahrazujících plazmu, nebo spíše expandérů plazmy (anglický expandér plazmy - zvýšení objemu plazmy).

Nejpoužívanějšími plazmovými expandéry jsou 10–20% roztoky albuminu. Doporučení pro zavedení 6 g albuminu na 1 litr odstraněné kapaliny [11] však neodpovídají ekonomickým možnostem pacientů a zdravotnických zařízení v Rusku..

Náklady na exfuzi 10 l ascitické tekutiny, vyžadující infúzi 600 ml 10% roztoku albuminu, tedy budou 1800 rublů. (100 ml 10% roztoku albuminu stojí 300 rublů, 600 ml - 1800 rublů nebo přibližně 60 $).

Probíhá intenzivní hledání levnějších a efektivnějších plazmových expandérů. Mezi ně patří dextran-40 (reopoliglyukin). Podle D.S. Pokharna a kol. [19], zavedení 250 ml dextranu-40 na litr ascitické tekutiny je desetkrát levnější než použití albuminu.

Věříme, že je vhodné jako alternativu (v objemu a nikoli v množství proteinu) zavést polyglucin, reopoliglukin, hemakcel, nová léčiva na bázi škrobu - reftan, stabizol, haes-steril. Zdá se, že infuze perftoranu budou užitečné, ale po jeho výrazném snížení ceny.

Současně je nutné doplnit deficit bílkovin. Bylo zjištěno [4], že obsah aminokyselin v 10 1 odstraněné kapaliny je 3krát vyšší než celkový soubor aminokyselin v cirkulujícím plazmatickém objemu. Zůstává však nejasné, zda jsou proteiny ascitické tekutiny zahrnuty v metabolických procesech nebo jsou již mimo rozsah syntézy proteinů, tj. Sekvestrovány v břišní dutině..

Jednou z možností kompenzace objemu i bílkovin je reinfúze ascitické tekutiny [3, 13]. Jedna dávka reinfúze obvykle nepřesahuje 2 litry. Zbývající hmota může být lyofilizována pro následné podávání. Naše zkušenosti ukazují, že při pečlivém výběru (čistá ascitická tekutina, bez červených krvinek, sterilní) jsou takové infuze oprávněné.

Vývoj bakteriální peritonitidy je velmi skutečnou hrozbou. Vyskytuje se samostatně a v případech dlouhodobého (více než 10 dnů) nálezu drenáže v břišní dutině. Hlavními druhy mikroflóry jsou Escherichia coli (69%) a grampozitivní koky (17%) [15]. To však nemůže být důvod pro odmítnutí takové drenáže. Předpokladem je profylaktické použití antibiotik, s výhodou fluorochinolonů s metronidazolem..

PVS zahrnuje vytvoření přímého odtoku ascitické tekutiny pomocí zkratu Le Veen (s krčními žilami) nebo s povrchovými femorálními žilami. Nevýhody této techniky jsou spojeny s častým vývojem shuntové trombózy, infekce, koagulopatie.

Částečná deperitonizace stěn břišní dutiny se provádí za účelem otevření dalších cest pro odtok ascitické tekutiny.

Tuto operaci jsme podrobili další úpravě [23]: z obou anterolaterálních povrchů břišní dutiny byly vyříznuty chlopně parietálního pobřišnice o velikosti 10 × 20 cm; důležitým prvkem je odstranění nejen pobřišnice, ale také aponeurózy spolu s příčnou fascí břicha a vystavením svalových vláken.

Máme zkušenosti s 57 operacemi tohoto druhu v kombinaci se ligací splenické tepny (43) nebo bez ní. Deperitonizace byla také provedena laparoskopicky [22]. Po 1 roce nebyl ascites přítomen u 35% pacientů.

Nepřímé chirurgické intervence jsou zaměřeny především na snížení tlaku v portálovém systému. Jsou dobře známí [2, 6, 20]. V současné době existuje více než 100.

Relativně novým v této oblasti je TIPSH. Úplné nebo částečné vymizení ascitu bylo pozorováno u 60–80% pacientů a přežití během roku - u 50%. Avšak ne všichni chirurgové vysoce oceňují TIPSH [21]. Zhoršující se průběh encefalopatie a selhání jater po TIPSH je tedy zaznamenán vysoký výskyt stenózy a dislokace stentu (až 40%) [14]. Na základě zkušeností 103 TIPSH J.M. Peramau a kol. [17] dospěli k závěru, že tento postup nemá pozitivní účinek na refrakterní ascites, protože 14% pacientů zemřelo během prvního měsíce, u 21% se vyvinula trombóza stentu, hemobilia (7%) a intraperitoneální krvácení (7%). 28% pacientů mělo hepatickou encefalopatii.

Vzhledem k závažnosti stavu pacienta jsou rentgenové endovaskulární intervence - embolizace splenické tepny oprávněné [1]. Vypnutím sleziny z krevního oběhu se sníží tlak v systému v.

Transplantace jater je jedinou radikální léčbou cirhózy. U pacientů s pokročilým ascitem jsou však jeho možnosti omezené [18, 24].

Léčba exsudativních ascitů způsobených zánětlivými procesy, zraněními nebo neoplazmy zahrnuje expozici hlavnímu patologickému zaměření (odstranění) s povinnou aktivní drenáží břišní dutiny. Doba odtoku se může lišit od jednoho dne do několika měsíců (!). Ta se týká pacientů s maligním onemocněním vaječníků [8].

Zvláštní přístup vyžaduje ascites obsahující lymfu (chyloperitoneum). Toto je velmi vzácná patologie. Slibnou metodou je částečná deperitonizace břišní stěny, vnější drenáž a návrat lymfy (požití)..

Zbytkové regionální akumulace různých tekutin v břišní dutině po jejich terapeutické infuzi mohou být evakuovány pomocí vpichů pod ultrazvukovou kontrolou, laparoskopicky nebo otevřenou metodou.

Plynný obsah břišní dutiny (vzduch, CO2, NO2, O2) nevyžaduje zvláštní terapeutická opatření a přítomnost plynu v důsledku infekce a (nebo) poranění je ošetřena podle obecných pravidel.

Cizí předměty musí být okamžitě odstraněny..

Závěrem je třeba poznamenat, že uvedené chirurgické zákroky při cirhóze se provádějí u extrémně závažných pacientů s ostrými patologickými změnami ve všech orgánech a systémech. Tyto operace jsou primárně paliativní povahy. Jejich realizace je nemožná bez masivní základní terapie zaměřené na udržení jater, ledvin, metabolické regulace atd..

Průměrná délka života této skupiny pacientů je malá. Tato okolnost by však v žádném případě neměla bránit hledání nových metod prevence, diagnostiky a léčby ascitu..

Peritoneální ascites

obecná informace

Ascites označuje hromadění tekutin v břišní dutině. Za normálních podmínek nepředstavuje přítomnost tekutin v malém množství (méně než 30 ml) problémy, ale hromadění velkého množství je známkou různých patologických stavů a ​​může vést k vážným zdravotním rizikům..

Mezi patologie spojené s ascitem patří onemocnění jater, virová hepatitida a alkoholické onemocnění jater, následovaná cirhózou a portální hypertenzí (zvýšený tlak portální žíly), srdeční selhání, infarkt myokardu, Budd-Chiariho syndrom, tuberkulóza, pankreatitida, peritoneální rakovina.

Nejzávažnější komplikace se týkají možnosti infekcí (spontánní bakteriální peritonitida) a hrozného hepatorenálního syndromu, při kterém tlak tekutiny na játra a ledviny vážně narušuje jejich fungování..

Dosud neexistují žádné metody prevence ascitu, ale užitečný je zdravý životní styl s vyváženou stravou, bez alkoholu a stálé fyzické aktivity..

Léčba ascitu zahrnuje určitá dietní opatření, jako je redukce soli (sodíku) v potravinách, aby se zabránilo zadržování tekutin. Hlavními léky jsou diuretika (diuretika) k odstranění přebytečné tekutiny. Pokud se ascites nezlepší pomocí diuretik, interferuje aspirace tekutin. Procedura se nazývá paracentéza a provádí se ambulantně. V případě spontánní bakteriální peritonitidy je infekce léčena antibiotiky (více viz níže).

Co je ascites a jak se projevuje?

Ascites je patologická akumulace tekutiny v peritoneální dutině, tj. prostor mezi membránou pokrývající orgány břišní dutiny a vnitřní stěnou břicha.

U zdravých lidí by měla být přítomnost malého množství tekutiny (10-30 ml) v peritoneální dutině považována za zcela normální, protože tím se zabrání tření mezi vnitřními orgány a břišní stěnou..

Obvykle je peritoneum schopno absorbovat až 1 litr tekutiny denně; když se však množství zvýší a resorpční kapacita peritonea se překročí, v břišní dutině se hromadí tekutina a způsobuje ascites.

Příčiny ascitu

Příčiny ascitu lze rozdělit do dvou hlavních kategorií: hepatická a nonhepatická. Nicméně, bez ohledu na původ, příčinou je vždy nerovnováha hydrosolů, následovaná nadměrným zadržováním sodíku a vody v těle.

Jaterní příčiny (hlavně kvůli chronickým onemocněním)Nehepatické příčiny
  • Portální hypertenze spojená s cirhózou. Toto je nejčastější příčina (v 75–80% případů) ascitu;
  • Hepatitida A, B atd.;
  • Obstrukce jaterního venózního výtoku (Budd-Chiariho syndrom).
  • Nádory ovlivňující břišní orgány (tlusté střevo, játra, pankreas, žaludek, vaječníky);
  • Infekční choroby, jako je tuberkulóza;
  • Pankreatitida
  • Renální dysfunkce (často spojená s cirhózou);
  • Těžká hypoalbuminémie;
  • Systémový lupus erythematodes;
  • Srdeční selhání;
  • Celková retence vody spojená se systémovými nemocemi, jako je nefrotický syndrom nebo konstriktivní perikarditida;
  • Těžké formy střevní malabsorpce;
  • Výživa (nadbytek soli ve stravě);
  • Těžká podvýživa (kwashiorkor).

Příznaky ascitu

Ascites lze klasifikovat v závislosti na různých stupních:

  • Stupeň 1 - mírné ascity: lze detekovat pouze ultrazvukem, jako asymptomatické;
  • Stupeň 2 - mírné ascity: způsobují mírné nadýmání a lze je také rozlišit při fyzickém vyšetření;
  • Stupeň 3 - těžké ascites: způsobuje znatelné a velmi zřejmé nadýmání a je zvýrazněno již při fyzickém vyšetření.

Příznaky ascitu se tedy liší v závislosti na množství nahromaděné ascitické tekutiny - při chronických onemocněních je pozorován postupný projev příznaků a při akutních stavech v břišní dutině náhlý.

Malá množství tekutiny obvykle nezpůsobují příznaky, zatímco hromadění mírného množství tekutiny způsobuje zvýšení obvodu břicha a zvýšení tělesné hmotnosti..

Konečně, v případě nahromadění velkého množství tekutiny se břišní dutina sférická, je otok a distenze břicha, nedostatek chuti k jídlu (kvůli tlaku vyvíjenému tekutinou na žaludek), dušnost (způsobená zvedáním bránice a plicním edémem), úbytek hmotnosti a únava.

U ascitu dochází k hromadění tekutin hlavně v břišní dutině, která se tak zvětšuje, ale v některých případech se může v kotnících hromadit také přebytečná tekutina, což také způsobuje otoky..

Nemoc způsobuje nepříjemné pocity způsobené nadýmáním a bolestí, v případě infekce (bakteriální peritonitida) se může objevit horečka, nevolnost a zvracení.

Všechny příznaky závisejí na přítomných základních onemocněních, a proto mohou být velmi rozmanité:

  • žloutenka;
  • gynekomastie;
  • svalová slabost;
  • zmatení vědomí;
  • ztráta chuti k jídlu;
  • horečka;
  • křečové žíly jícnu (s cirhózou);
  • encefalopatie;
  • s těžkým ascitem, dokonce s kómou.

Diagnostika

Diagnostika je založena na:

  • lékařské vyšetření
  • v některých případech zobrazovací vyšetření, například ultrazvuk;
  • v některých případech analýza ascitické tekutiny.

Když lékař klepe (bije) na břicho, tekutina vydává tupý zvuk. Pokud má osoba oteklé břicho v důsledku expanze plynu ve střevech, ozve se po klepnutí zvuk bubnu. Doktor však není vždy schopen detekovat ascitickou tekutinu, pokud její objem není 1 litr nebo více..

Pokud lékaři pochybují o přítomnosti ascitu nebo jeho příčinách, mohou provést ultrazvuk (ultrazvuk) nebo počítačovou tomografii (CT) (zobrazovací vyšetření jater a žlučníku). Kromě toho můžete získat malý vzorek ascitické tekutiny zasunutím jehly stěnou břišní dutiny - procedura zvaná diagnostická paracentéza. Laboratorní testování této tekutiny může pomoci určit příčinu (přítomnost bakteriálních infekcí, rakovinných buněk nebo hladin proteinů).

Pokud je ascites způsoben portální hypertenzí spíše než infekcí nebo zánětem, má tekutina slámovou barvu. Pokud je tekutina mléčná, je příčina obvykle spojena s lymfomy nebo okluzemi lymfatických kanálků..

Užitečné pro diagnózu, jakož i pro vyloučení jakýchkoli dalších doprovodných nemocí, může být také:

  • krevní testy: obecný krevní test, analýza hladiny cukru v krvi, transamináza, elektrolyty;
  • analýza moči: hladiny kreatininu se zkoumají, aby se vyhodnotila funkce ledvin;
  • instrumentální studie: elektrokardiografie (EKG), echocolordoppler, biopsie ledvin.

Jak je ascites léčen??

Léčba ascitu závisí hlavně na základních příčinách onemocnění..

Léčba obecně zahrnuje:

  • Snižte příjem soli s jídlem na maximum 1,5 - 2 g denně, abyste zabránili zadržování vody.
  • Nižší příjem tekutin.
  • Výběr alkoholu.
  • Klid na lůžku.
  • Léková terapie: podávání diuretik (spironolakton (aldacton, veroshpiron) a furosemidu) k odstranění přebytečné tekutiny, albuminu (k rozšíření objemu plazmy) a antibiotik v případě bakteriálních infekcí.
  • Evakuace / terapeutická paracentéza: spolu s diagnostickými účely se také používá k terapeutickým účelům a používá se k odstraňování sacích tekutin, které se nahromadily v břišní dutině, když použití pouze diuretických přípravků nepomáhá. Během tohoto postupu je vhodné současně znovu rozšířit plazmatický objem infuzí albuminu, aby se zachovala vazasrculační rovnováha. Paracentéza je také léčba volby pro ascity rezistentní na léčiva..
  • Transplantace jater: Transplantace jater je užitečná - vzhledem k tomu, že ascites je nejčastěji cirhózního původu - pro pacienty, kterým nepomáhají jiné metody léčby (zejména léky)..
  • Transhepatální intrahepatální portosystémový zkrat (TVPSh): užitečné, pokud je ascites spojen s portální hypertenzí (zvýšený tlak v portální žíle). Intervencí je instalace stentu - užitečného pro zachování průchodnosti implementovaného zkratu - mezi žílou systémového kruhu a portální žílou nebo jednou z jejích větví.
  • Snížený příjem nesteroidních protizánětlivých léků.
  • Spotřeba potravin, které zaručují dostatečný příjem bílkovin
  • Specifická léčba založená na příčině: například chirurgický zákrok, chemoterapie nebo ozařování maligních nádorů.

Ascitové komplikace

Hlavní komplikace ascitu jsou:

  • Spontánní bakteriální peritonitida (způsobující horečku a bolesti břicha). Jedná se o infekci tekutinou ascitu, která se vyvíjí bez zjevného důvodu. Tato infekce je běžná u lidí s ascites a cirhózou, zejména u alkoholiků. Pokud se vyvine spontánní bakteriální peritonitida, lidé mají obvykle bolesti břicha a v břiše může být bolest. Pacienti mohou mít horečku a celkovou nevolnost. Mohou zažít zmatek, dezorientaci a ospalost. Pokud se neléčí okamžitě a přiměřeně, úmrtnost přesahuje 90%. Přežití závisí na včasné léčbě vhodnými antibiotiky..
  • Bolest břicha: nastává, když se tekutina hromadí v břiše ve velkém množství, někdy také omezuje schopnost jíst, chodit a provádět jiné denní činnosti..
  • Hydrotorax: tj. Hromadění tekutiny v plicích. Tento stav způsobuje dušnost, nízkou oxygenaci krve, kašel a nepohodlí na hrudi..
  • Renální selhání: Toto je často zhoršení cirhózy. Jedná se o závažnou komplikaci, která je vzácná (s ascites v důsledku cirhózy) a nazývá se hepatorenální syndrom. Tento stav způsobuje progresivní selhání ledvin a je potenciálně fatální.
  • Hepatální encefalopatie: projevuje se mentálním zmatením, změnami úrovně vědomí až do bezvědomí.

Předpověď

Ačkoli ascites není v krátkodobém horizontu nebezpečný, má stále negativní prognózu, zejména pokud je spojena s cirhózou. V tomto případě je zbytková funkce jater velmi nízká a míra přežití po 2 letech od diagnózy je 50%.

Kromě toho může být ascites několikrát opakován a je obvykle spojen s pokročilými nemocemi. V případě onemocnění, které nelze přičíst lékové terapii, však 50% pacientů zemře během šesti měsíců.

Přes terapeutická zlepšení je ve skutečnosti transplantace jater často jediným zásahem, který může mít pozitivní prognózu..

Lepší prognóza však může být zaručena, pokud je ascites způsoben nefrotickým syndromem nebo Budd-Chiariho syndromem, protože oba stavy jsou léčitelné..