Alkoholická hepatitida: klinické příznaky, diagnostika a léčba

Zneužívání alkoholu je jednou z nejčastějších příčin poškození jater a vede k rozvoji alkoholického onemocnění jater (ABP). Nejvyšší míra nemocnosti a úmrtnosti na jaterní cirhózu (CP), přímá

Zneužívání alkoholu je jednou z nejčastějších příčin poškození jater a vede k rozvoji alkoholického onemocnění jater (ABP).

Nejvyšší morbidita a úmrtnost na jaterní cirhózu (CP), které jsou přímo závislé na míře konzumace alkoholu, byly zaznamenány v Evropě (až 9,8 L - WHO, 1995). Podle Státního statistického výboru Ruské federace (1998) je spotřeba alkoholu 13 litrů na osobu a rok. V současné době je v Rusku asi 10 milionů pacientů s chronickým alkoholismem. Přes duševní a fyzickou závislost na nápojích obsahujících alkohol se ABP vyvíjí ve 12–20% případů. Současně je 80% úmrtí spojeno s nadměrnou konzumací alkoholu a jeho toxických náhrad, což vede k závažné somatické patologii (jaterní kóma, akutní srdeční selhání, gastrointestinální krvácení, infekce atd.). Pravidelné užívání alkoholu je také spojeno se zvýšeným rizikem nehod, zranění, otravy..

Druh alkoholických nápojů není při vývoji ABP důležitý - při stanovení denní dávky alkoholu se výpočet provádí podle počtu gramů ethanolu za den (korespondence mezi 10 ml ethanolu, 25 ml vodky, 100 ml vína, 200 ml piva). Při každodenní konzumaci rizikových dávek alkoholu po dobu několika let se vyvíjí alkoholická mastná degenerace jater (LDP), při každodenním používání kritických (nebezpečných) dávek ethanolu se vytváří alkoholická steatohepatitida (ASH). Transformace v CP je možná při denním příjmu 160 g nebo více ethanolu denně u 7–18% pacientů (Penquino I, II).

Otázka dávek alkoholických nápojů, které jsou zdraví neškodné, je diskutabilní. Při určování hranic bezpečné konzumace alkoholu v domácnosti se nezohledňují genetické vlastnosti, individuální citlivost, národní tradice atd. Současně je důležitější nestanovovat dávky nápojů, nýbrž zjistit jejich pravidelnost, doprovázenou vývojem příznaků, pro diagnostiku nemocí způsobených konzumací alkoholu. chronická intoxikace alkoholem (HAI), která zvyšuje riziko vzniku nealkoholických chorob a zhoršuje jejich průběh. Často se vyvine alkoholické onemocnění, které kombinuje jak známky duševní patologie, tak porážku mnoha systémů a orgánů.

Mezi rizikové faktory rozvoje ABP patří: dávky alkoholu, povaha a délka zneužívání; genetický polymorfismus enzymů metabolizujících ethanol; pohlaví (u žen je tendence k rozvoji ŽVP vyšší); podvýživa (nedostatek výživy); použití hepatotoxických léčiv metabolizovaných v játrech; infekce hepatotropními viry; imunitní faktory.

Metabolismus etanolu. V lidském těle probíhá metabolismus alkoholu ve třech fázích za účasti alkoholové dehydrogenázy (ADH), mikrosomálního systému oxidace ethanolu (MEOS) a pyroxis [1, 2, 3]. Tvorba ABP je do značné míry způsobena přítomností genů kódujících enzymy podílející se na metabolismu ethanolu - ADH a aldehyddehydrogenázy (AlDH) [1, 4]. Tyto enzymy jsou přísně specifické a lokalizované hlavně v játrech. Když 12-25% alkoholu zavedeného do těla vstoupí do žaludku, oxiduje se pod vlivem žaludečního ADH, který přeměňuje ethanol na acetaldehyd, čímž se snižuje množství alkoholu vstupujícího do portálního krevního oběhu a v důsledku toho do jater. Nižší aktivita žaludečního ADH u žen než u mužů částečně vysvětluje skutečnost, že jsou citlivější na toxické účinky alkoholu. Při užívání blokátorů N je třeba zvážit snížení hladiny ADH žaludku.2-histaminové receptory, což může vést k významnému zvýšení koncentrace alkoholu v krvi.

Ethanol vstupující do jater prostřednictvím portálního systému krevního toku je vystaven jaterní frakci ADH, jejíž koenzym je nikotinamid dinukleotid (NAD +), což vede k tvorbě acetaldehydu, který hraje důležitou roli ve vývoji ABP, a navrácení koenzymu na NAD * H. ADH, jako cytoplazmatický enzym, se podílí na oxidaci ethanolu s koncentrací alkoholu v tkáni nejvýše 10 mmol / l.

U lidí existují tři hlavní geny kódující ADH: ADH1, ADH2, ADH3. Polymorfismus v ADH2 lokusu s největší pravděpodobností vede k významným rozdílům v metabolismu ethanolu. Izoenzym ADHb2 (ADH2 * 1 alela), který poskytuje zvýšenou tvorbu acetaldehydu, je tedy běžnější u lidí v mongoloidní rase, což vysvětluje jejich nižší toleranci vůči alkoholu, což se projevuje návaly, potením, tachykardií a také odhaluje důvody pro vyšší riziko rozvoje ABP. V dalším kroku je acetaldehyd metabolizován na kyselinu octovou pod vlivem cytosolických enzymů AlDH1 a mitochondriálních AlDH2 v reakcích závislých na NAD. Asi 10 - 15% ethanolu je metabolizováno v mikrozomech hladkého endoplazmatického retikula pomocí MEOS, včetně cytochromu P 450 2E1, zde je metabolizováno mnoho léků. Zvýšení obsahu alkoholu vede ke zvýšení citlivosti na léčiva, k tvorbě toxických metabolitů a toxickému poškození jater při použití terapeutických dávek léčiv. Konečně katalázy obsažené v pyroxisomech mohou být také zapojeny do metabolismu ethanolu..

Patogeneze. Toxické účinky ethanolu jsou přímo závislé na koncentraci acetaldehydu a acetátu v krvi. Když je ethanol oxidován, dochází ke zvýšené spotřebě koenzymu NAD +, ke zvýšení poměru NAD * H / NAD +, který hraje důležitou roli při tvorbě tukové degenerace jater. Zvýšení koncentrace NAD * H vede ke zvýšení syntézy glycero-3-fosfátu, podporuje esterifikaci mastných kyselin, syntézu triglyceridů, je doprovázen snížením rychlosti b-oxidace mastných kyselin, vede k jejich akumulaci v játrech.

Acetaldehyd má hepatotoxický účinek, který se projevuje v důsledku zvýšených procesů peroxidace lipidů (LPO), tvorby sloučenin s jinými proteiny a enzymy, což vede ke zhoršení funkce membrán fosfolipidových buněk. Komplex acetaldehydových sloučenin s proteiny, včetně tubulinu, způsobuje změny ve struktuře mikrotubulů hepatocytů, tvoří takzvaný alkoholový hyalin a přispívá k narušení intracelulárního transportu, retenci proteinů a vody a rozvoji balónkové dystrofie hepatocytů.

Nadměrná tvorba acetaldehydu a mastných kyselin vede ke snížení aktivity mitochondriálních enzymů, k oddělení oxidačních a fosforylačních procesů, ke snížení syntézy adenosintrifosfátu a ke zvýšení syntézy cytokinů (zejména k transformaci růstového faktoru - TGFb). Ten podporuje transformaci Ito buněk na fibroblasty, které produkují kolagen. Dalším mechanismem tvorby kolagenu je stimulace Kupfferových buněk produkty lipidové peroxidace..

Spolu s tím se ve vývoji ABP předpokládá úloha genu angiotensinogenu (AGT), proteinu syntetizovaného v játrech a angiotensinu II. Jejich profibrogenní účinek byl stanoven [5], bylo zjištěno zvýšení hladiny angiotensinu II v plazmě potkanů ​​v závislosti na motivaci alkoholu [6]..

V patogenezi ABP je role imunitních mechanismů významná. Byla odhalena porušení humorální imunity: zvýšení hladiny imunoglobulinů v séru (zejména imunoglobulin třídy A), jejich ukládání ve stěně jaterních sinusoidů, tvorba protilátek proti hladinám svalů a hladkých svalů, jakož i protilátek proti alkoholovému hyalinu atd. V nízkých titrech.

Porušení buněčné imunity je spojeno s senzibilizací T-buněk acetaldehydem, vlivem imunitních komplexů, zvýšenou tvorbou cytotoxických T-lymfocytů. V důsledku interakce imunokompetentních buněk se uvolňují prozánětlivé cytokiny (včetně faktoru nekrózy nádorů - TNFa) a jimi vyvolané interleukiny (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), které se podílejí na reaktivních druzích kyslíku a oxidu dusnatém vede k poškození různých cílových buněk a nakonec k rozvoji poruch více orgánů.

Současně je u pacientů trpících ABP detekován nadměrný růst bakterií v tenkém střevě, což přispívá ke zvýšení syntézy endotoxinu - lipopolysacharidu membrány gramnegativních mikrobů. Když portální systém vstoupí do krevního řečiště, endotoxin spolu s dalšími negativními faktory (LPO metabolity) stimuluje aktivitu Kupfferových buněk, syntéza prozánětlivých cytokinů, zejména TNFa, s aktivním vlivem, který podporuje rozvoj zánětlivých a fibrózních procesů v játrech.

Diagnóza KhAI. Posouzení závažnosti intoxikace alkoholem má důležitý lékařský a sociální význam. Významným argumentem jsou údaje ze světové statistiky: na třetím místě je úmrtnost na intoxikaci alkoholem.

Pro detekci HAI během hromadného vyšetření se používá známý GAGE ​​dotazník uvedený níže..

  1. Už jste někdy cítili, že byste měli omezit pití??
  2. Zlobilo vás, když vám někdo kolem vás (přátelé, příbuzní) řekl o potřebě snížit konzumaci alkoholu??
  3. Už jste se cítili provinile kvůli pití alkoholu?
  4. Měli jste touhu vzít si alkohol, jakmile se probudíte po pití alkoholu?

Přítomnost kladných odpovědí na všechny čtyři otázky nám umožňuje vyvodit závěr o systematickém užívání alkoholu a určuje vysokou specifičnost screeningu..

Pro posouzení závažnosti KhAI byl navržen dotazník pro „post-toxický alkoholový syndrom“ (PAS) se seznamem symptomů KhAI [7]..

  1. Úzkost a vzrušení.
  2. Bledost (studená a mokrá pokožka).
  3. Bolest v srdci.
  4. Hyperémie (nadměrné zarudnutí obličeje).
  5. Bolest hlavy.
  6. Závrať.
  7. Chvění rukou.
  8. Touha brát alkohol.
  9. Žloutnutí kůže.
  10. Změna citlivosti kůže (zvýšení, snížení).
  11. Porušení stolice (průjem, zácpa).
  12. Malátnost a únava.
  13. Nervové napětí.
  14. Nosebleeds.
  15. Mdloby.
  16. Dušnost.
  17. Otok na nohou.
  18. Otok obličeje.
  19. Nedostatek chuti k jídlu.
  20. Palpitace.
  21. Srdeční selhání.
  22. Zvýšené sliny.
  23. Potřeba kouřit.
  24. Potřeba vzít lék.
  25. Selhání v paměti událostí, ke kterým došlo v předvečer.
  26. Podrážděnost a hořkost.
  27. Zvracení a nevolnost.
  28. Krvavé zvracení.
  29. Snížená sexuální touha.
  30. Suchá ústa.
  31. Vyrážka.
  32. Nadměrná chuť k jídlu.
  33. Nadměrná žízeň.
  34. Nadměrné pocení (noční pocení).
  35. Ohromující chůze.

Při vyšetřování pacientů na narkologickém oddělení kliniky Výzkumného ústavu narkologie Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace 15 nebo více pozitivních odpovědí na dotazník PAS naznačovalo vysokou pravděpodobnost systematického používání nebezpečných dávek alkoholických nápojů [7]..

K identifikaci fyzických příznaků KhAI se používá LeGo Grid. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné specifické příznaky HAI, mělo by se při vyšetřování pacienta brát v úvahu charakteristika změn souvisejících s věkem (neurologické, mentální atd.) A podobné příznaky HAI a souvisejících onemocnění. Přítomnost sedmi nebo více příznaků objektivního posouzení fyzických příznaků nevylučuje pravděpodobnost HAI vyšetřovaného pacienta. Zde je seznam fyzických příznaků KhAI (LeGo Grid, 1976) ve znění O. B. Zharkova, P. P. Ogurtsova, V. S. Moiseeva [7]..

  • Obezita.
  • Nedostatek tělesné hmotnosti.
  • Přechodná arteriální hypertenze.
  • Třes.
  • Polyneuropatie.
  • Svalová atrofie.
  • Hyperhidróza.
  • Gynekomastie.
  • Zvětšené příušní žlázy.
  • Potahovaný jazyk.
  • Přítomnost tetování.
  • Dupuytrenova kontraktura.
  • Spojovací žilní přetížení.
  • Hyperémie obličeje s rozšířením kapilární sítě kůže.
  • Hepatomegálie.
  • Teleangiektázie.
  • Palmarův erytém.
  • Stopy zranění, popálenin, zlomenin kostí, omrzlin.

Laboratorní diagnostika KhAI. U pacientů, kteří zneužívají alkohol častěji než v populaci, jsou odhaleny následující: zvýšení průměrného objemu červených krvinek, sérového železa, leukocytózy, prevalence aktivity aspartátaminotransferázy (AST) oproti aktivitě alaninaminotransferázy (ALT) (66%), zvýšení aktivity alkalické fosfatázy (AL) (24) %) a γ-glutamyltranspeptidáza (y-GT) (70–80%), triglyceridy (70–80%), cholesterol (70–80%), imunoglobulin třídy A (60–70%). Mezi rutinními metodami laboratorní diagnostiky však neexistují žádné specifické testy, které by naznačovaly KhAI. V posledních letech použili ve specializovaných klinikách ke zjištění zneužívání alkoholu definici transferinu s deficitem sacharidů (desializovaného) transferinu - sloučeniny transferinu s acetaldehydem, která vede k hromadění železa v játrech (70–90%) a acetaldehydem modifikovaného hemoglobinu (70–80%)..

Klinický obraz. ABP se klinicky projevuje ve formě několika nosologických forem (ICD - 10): mastná játra (K 70.0), akutní nebo chronická hepatitida (K 70.1), alkoholická fibróza (K 70.2) a cirhóza (K 70.3).

IDP je obvykle asymptomatický a je detekován náhodně během vyšetření, kdy je detekována hepatomegalie nebo podle ultrazvuku, který zaznamenává výrazné zvýšení echogenicity, oslabení viditelnosti vaskulárních struktur. Stížnosti pacientů na nepohodlí, těžkost v pravé hypochondrii nejsou spojeny s patologickým procesem v játrech a jsou vysvětleny jinými důvody. Při hmatu je játra zvětšená, hladká se zaoblenou hranou. Biochemické testy zpravidla bez odchylek od normy; může být zaznamenán syndrom mírné cytolýzy. V nejasných případech se provádí jaterní biopsie..

Alkoholická hepatitida. Existují akutní a chronické formy alkoholické hepatitidy.

Akutní alkoholická hepatitida (OAS) je akutní progresivní degenerativní zánětlivá léze jater. Klinické projevy OAS jsou velmi rozmanité: od mírných anicterických forem po fulminantní hepatitidu, doprovázené závažným selháním jater; často vede k vývoji jaterního kómatu a smrti. Průběh a prognóza OAS závisí na závažnosti zhoršené funkce jater. OAS je obzvláště obtížné po nadbytku alkoholu na pozadí již vytvořeného CP. Nejběžnější je ikterická OAS. Pacienti si stěžují na slabost, nevolnost, anorexii, úbytek na váze, matnou bolest v pravé hypochondrii, horečku, žloutenku. Svědění kůže není pro tuto formu alkoholické hepatitidy charakteristické. Vzácnější varianta (až 13%) je cholestatická forma, doprovázená silným svěděním kůže, intenzivní žloutenkou, změnou barvy stolice a tmavou močí, která vyžaduje diferenciální diagnostiku s obstrukční žloutenkou a horečkou s cholangitidou. Fulminantní forma OAS je fatální, fulminantní povahy a je odrazem akutní masivní nekrózy hepatocytů. Klinicky se projevuje rychlým zvýšením žloutenky, vysokou horečkou, zmatením, výskytem charakteristického jaterního pachu z úst. Charakteristické je přidání rozšířené intravaskulární koagulace, selhání ledvin, hypoglykémie, infekčních komplikací a otoku mozku. Tato forma hepatitidy, zejména u pacientů s alkoholickou cirhózou jater, určuje vysoké riziko úmrtí, přispívá k progresi fibrózy v případě regrese klinických příznaků OAS.

Zvláštní místo ve struktuře jaterních onemocnění zaujímají léze způsobené alkoholovými náhražkami, jejichž hromadné otravy byly pozorovány v létě a na podzim loňského roku (celkový počet obětí 23. 11. 2006 v Ruské federaci činil 10 400 osob). Hlavní toxickou látkou je polyhexamethylenguanidin-hydrochlorid, který je součástí dezinfekčních prostředků. Mezi další potenciální etiologické faktory patří diethylftalát, isopropylalkohol, acetaldehyd atd. Každá z těchto toxických látek může způsobit poškození různých orgánů a systémů. Mezi nimi je však velmi významný vývoj toxické hepatitidy, která probíhá s výraznou, pomalu se rozkládající cholestázou [8]. Pro otravu alkoholovými substituenty je cytolytický syndrom méně charakteristický (5-10 norem aminotransferáz), syntetická funkce jater málokdy trpí. Nejdramatičtější situace - progresivní selhání jater - je pozorována u pacientů s alkoholem v pozadí.

Chronická hepatitida s alkoholickou etiologií nebo alkoholová steatohepatitida se v klinických projevech od RLP významně neliší. Pacienti si stěžují na slabost, anorexii. Podle palpace se stanoví zvýšení jater se zaobleným okrajem. S ultrazvukem se obraz podobá obrazu IHD. V některých případech dochází k mírnému nárůstu velikosti sleziny, expanzi slezinné žíly, začínají se objevovat známky portální hypertenze. Laboratorní vyšetření odhalilo zvýšení transaminázové aktivity s charakteristickým přebytkem AST nad ALT, v některých případech je možné mírné zvýšení ukazatelů syndromu cholestázy. Ověření diagnózy je možné pomocí morfologické studie jater. Dlouhodobý průběh ASH vede k tvorbě alkoholického CP. Je možné, že se alkoholická CP může tvořit také bez výrazných známek zánětu perivenulární alkoholickou fibrózou..

Alkohol CPU. S alkoholickým CPU je možné extrémní množství klinických projevů. U významného počtu pacientů se cirhóza vyskytuje latentně nebo malosymptomaticky. Mnoho z nich však při vyšetřování odhalilo zvýšení jater. Stížnosti na slabost, dyspeptické poruchy, hubnutí, bolest kloubů jsou nespecifické. V 75% případů se rozvíjí obrazová charakteristika CP ve formě malých jaterních příznaků - telangiektázie, palmární erytém, gynekomastie. Játra jsou obvykle zvětšená, zhutněná, s hladkým povrchem, hrana je špičatá; v některých případech je játra normální nebo zmenšená. Možná mírné zvýšení velikosti sleziny, expanze portálních a splenických žil, snížení rychlosti průtoku portální krve (projev portální hypertenze), následované tvorbou varikózních žil jícnu. Při dekompenzaci CP se zjistí vývoj edematózně-ascitického syndromu, poruchy elektrolytů - hypokalemická alkalóza - u 33% pacientů se zjistí metabolická alkalóza, hyponatrémie a zjistí se zvýšení amoniaku v krvi. Encefalopatie je smíšená, možná se vyvíjí kóma. Biochemický krevní test ukazuje hyperbilirubinémii, zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a y-GT, AST a ALT ne více než 6krát. Trombocytopenie, prodloužení protrombinového času, hypoalbuminémie. Etiologie alkoholu může být potvrzena studiem historie alkoholu, odstraněním virové povahy CPU.

ABP je často doprovázena chronickou pankreatitidou, periferní polyneuropatií, myokardiopatií, nefropatií. Při hodnocení klinického obrazu a průběhu nemoci je třeba mít na paměti, že progresi patologie orgánů je určována nejen vlivem akutní a chronické intoxikace alkoholem, ale také patologickými projevy abstinenčních příznaků..

Morfologická kritéria pro ABP zahrnují mastnou infiltraci (malé a velké kapičky ve 2. a 3. acinus zóně), hepatocytární balónkovou dystrofii, acidofilní tělíska - Malloryho těla nebo alkoholový hyalin ve formě kondenzovaných mikrofilamentů, obří mitochondrie, kolagenizace 3. zóny ( perivenulární fibróza), neutrofilní infiltrace, tubulární cholestáza, zvýšené ukládání hemosiderinu v játrech (obr.).

Obrázek. Hepatobioptat pacienta N., 42 g. Alkoholická steatohepatitida. Velké kapičky vakuol tuku. Hyalin v cytoplazmě hepatocytů. Smíšená zánětlivá sinusoidní infiltrace. Obarveno hematoxylínem a eosinem x100

Předpověď ABP. Ke stanovení závažnosti alkoholové hepatitidy a přežití použijte Maddreyův index, vypočtený jako 4,6 x (rozdíl mezi protrombinovým časem pacienta a stejným indikátorem v kontrole) + sérový bilirubin v mg%. Pravděpodobnost úmrtí s hodnotou indexu Maddrey vyšší než 32 přesahuje 50%.

V posledních letech byl k posouzení rizika úmrtnosti ve výsledku OAS použit model MELD (Model pro konečné jaterní onemocnění), model terminálního stádia jaterního onemocnění [9], dříve vyvinutý pro pacienty vyžadující transplantaci jater. MELD (v bodech) se vypočítá podle vzorce: 10 x (0,957 x loge [kreatinin mg / dl] + 0,388 x loge [protrombinový čas] + 0,643 x etiologie cirhózy [0 - alkohol, cholestáza; 1 - další etiologie]). Je ukázáno, že s celkovým skóre až 40 je délka života omezena na 3 měsíce.

Léčba ASH. Cílem terapie ASH je zabránit tvorbě fibrózy a CP (inhibice zánětu a fibrózy v jaterní tkáni, snížení aktivity procesů LPO a biochemických parametrů, odstranění toxických metabolitů, snížení endotoxemie), zlepšení kvality života a léčebných stavů spojených s ASH (chronická cholecystitida, pankreatitida, ulcerativní) nemoc žaludku a dvanáctníku atd.) [10, 11, 12].

Ethanol je hlavním etiologickým faktorem ve vývoji nemoci. Základem léčby ABP by mělo být úplné odmítnutí alkoholu. Pokud je tato podmínka splněna v případě DFA, ASH, mohou příznaky chronického onemocnění jater ustupovat a laboratorní parametry mohou být zlepšeny. Dlouhodobé abstinenční příznaky u alkoholického CP pomáhají zlepšovat proteinově-syntetickou funkci jater, snižují projevy portální hypertenze a také zlepšují morfologický obraz [13, 14]. Je nezbytné vést systematické rozhovory s pacienty se známkami HAI a jejich blízkým prostředím, argumentovat vliv alkoholu na výskyt somatoneurologické patologie, vývoj závislosti na alkoholu a duševních chorob, riziko nebezpečné otravy a možnost vážných následků v důsledku interakce drog a alkoholických nápojů (zejména staří lidé).

Je vhodné zavést všeobecně přijímaná omezení prodeje alkoholu a vést vzdělávací činnost [14]..

Strava. U ABP je vhodné předepsat dietu bohatou na proteiny (nejméně 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti), s vysokou energetickou hodnotou (nejméně 2000 kcal / den), s dostatečným obsahem vitamínů (zejména skupiny B, kyseliny listové a lipoové) a stopových prvků - selen zinečnatý.

Bylo zjištěno, že nedostatek zinku (40% pacientů s CP třídy B a C [15] podle Child-Pugha) nejen zvyšuje projevy jaterní encefalopatie, ale je také známkou selhání jater. Je také známo, že ADH je enzym závislý na zinku podílející se na metabolismu ethanolu..

Je třeba mít na paměti, že osoby, které zneužívají alkohol, mají zpravidla nedostatek tělesné hmotnosti, a proto postupně zvyšující se příjem bílkovin spolu s jídlem pomáhá zlepšovat funkci jater, což se vysvětluje stimulací enzymů, snížením katabolických procesů a normalizací imunitního stavu..

Léková terapie pro ABP. V patogenezi ABP hraje klíčovou roli poškození biologických membrán, narušená funkce enzymových systémů. V tomto ohledu použití polynenasycených (esenciálních) fosfolipidů s membránovými stabilizačními a cytoprotektivními vlastnostmi, nahrazením fosfolipidových defektů v membránových strukturách poškozených jaterních buněk začleněním fosfolipidových komplexů do cytoplazmatických membrán, zvyšuje aktivitu a tekutost membrán, normalizuje procesy LPO. V průběhu dvacetileté studie věnované studiu vlivu esenciálních fosfolipidů na alkoholické léze jater pomocí experimentálního modelu - opic paviánů, zpomalení progrese nemoci a zabránění jeho přechodu do cirhózy. Základy se předepisují v dávce 500 - 1 000 mg / den iv po dobu 10 až 14 dní, pak v léčbě pokračuje 3 až 6 měsíců v dávce 1800 mg / den. Rozsáhlé zkušenosti s používáním esenciálních fosfolipidů potvrdily vysokou účinnost léku při léčbě pacientů s neaktivními formami ABP - IDA, ASH.

Silymarinové přípravky se široce používají při léčbě steatózy jater a chronické alkoholové hepatitidy (silibinin je hlavní účinnou látkou). Silymarin má hepatoprotektivní a antitoxický účinek (70–105 mg / den po dobu nejméně 3 měsíců). Mechanismus jeho působení je spojen s potlačením peroxidace lipidů, v důsledku čehož je zabráněno poškození buněčných membrán. V poškozených hepatocytech lék stimuluje syntézu proteinů a fosfolipidů, v důsledku čehož jsou membrány hepatocytů stabilizovány. Byl zaznamenán antifibrotický účinek silymarinu. Na experimentálních modelech bylo prokázáno zpomalení vlivem rychlosti vláknité transformace jaterní tkáně, což je spojeno se zvýšením clearance volných radikálů a přímým potlačením syntézy kolagenu.

Ademethionin se používá k léčbě alkoholických lézí jater. Použití ademetioninu v ABP je spojeno s potřebou, aby tělo doplnilo endogenní ademetionin, který vykonává jednu z hlavních funkcí mezilehlé výměny. Ademethionin, který je předchůdcem takových důležitých sloučenin, jako jsou cystein, taurin, glutathion a koenzym A, hraje aktivní roli v transaminačních, transulfuračních a aminopropylačních reakcích. Použití exogenního ademetioninu snižuje akumulaci a negativní účinek toxických metabolitů na hepatocyty, stabilizuje viskozitu buněčných membrán a aktivuje práci souvisejících enzymů. Na druhé straně ademetionin zvyšuje methylaci membrán a cest, podporuje změnu viskozity membrán, zlepšuje funkci neuronových receptorů, stabilizuje plášť myelinu a proniká hematoencefalickou bariérou stabilizuje aktivitu fosfhalinergních a serotonergních systémů. Kombinace hepatoprotektivních a antidepresivních vlastností určuje použití léčiva pro depresivní poruchy v případě toxického poškození jater. Doporučené dávky ademetioninu jsou 800 mg / den - při parenterálním podání (do 2 týdnů) a 1600 mg / den - na os (od 2 do 4 - 8 týdnů).

Od roku 2005 začali domácí přípravky ademetioninu - Heptor používat u pacientů s alkoholickým ZHDP, ASH, ADC. V denní dávce 1600 mg na os vede heptor ke snížení somatických a autonomních projevů, ke snížení biochemické aktivity po 2 týdnech podávání, má podobný bezpečnostní profil a nízký výskyt nežádoucích účinků, které nevyžadují snížení dávky nebo vysazení ve srovnání s původním léčivem. Jedinečné vlastnosti Heptoru umožňují jeho použití v klinické praxi k léčbě alkoholických, toxických, léčivých lézí jater a depresivních stavů. Hepat je dobře tolerován, proto lze doporučit jeho opakované cykly..

S použitím přípravků kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) u pacientů s ABD bylo zaznamenáno zlepšení klinického a biochemického [16] a histologického obrazu. Je to pravděpodobně způsobeno nejen jeho cytoprotektivními, anticholestatickými, antiapoptotickými účinky, ale také potlačením sekrece prozánětlivých cytokinů. U ABP je UDCA předepsána v dávce 13–15 mg / kg / den [17].

Vhodnost použití kortikosteroidních hormonů v ABP je dvojznačná [18]. Ve většině randomizovaných studiích však byly získány údaje o významném snížení úmrtnosti při použití 40 mg prednisonu nebo 32 mg Metipred po dobu 4 týdnů u pacientů s těžkou OAG [19]..

Vzhledem k roli prozánětlivých cytokinů v patogenezi OAS je použití chimérických protilátek proti TNFa (Infliximab, 5 mg / kg) odůvodněné [20], což je významně doprovázeno regresí klinických a laboratorních parametrů ve srovnání s prednisolonem [22, 21]..

Za stejným účelem se jako inhibitor TNFa používá Pentoxifylin (1200 mg / den per os po dobu 4 týdnů), což vede ke zlepšení kvality života a ke snížení úmrtnosti pacientů s OAS [23]..

Případy těžké OAS jsou doprovázeny vývojem těžké jaterní encefalopatie, která je korigována použitím laktulózy (30–120 ml / den na os a / nebo na konečník) a ornithin aspartátu (20–40 g / den iv v kapkách před zastavením hlavních projevů) tato komplikace) [24].

Použití antibakteriálních léčiv (cefalosporiny 3. generace atd.) U pacientů s ABD je indikováno k prevenci a léčbě infekčních komplikací a ke snížení endotoxemie..

Transplantace jater může být metodou volby pro fulminantní formu OAS [25]..

Použití antioxidantů (selen, betain, tokoferol atd.) Je patogeneticky zdůvodněno při léčbě různých nozologických forem ABP. Jejich účinnost však nebyla prokázána [26]..

Aby se ovlivnila endogenní toxémie spojená s bakteriální kolonizací tenkého střeva, je vhodné zahrnout použití prebiotik, která zlepšují metabolismus střevních bakterií, do léčebného programu pro pacienty s alkoholickou steatózou jater, ASH. Pod vlivem prebiotik u pacientů s kompenzovanou CP alkoholové etiologie bylo pozorováno snížení nadměrné množení bakterií v tenkém střevě, doprovázené snížením závažnosti jaterní encefalopatie [27]..

Literatura
  1. Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V. Alkohol-virus onemocnění jater. M.: Litterra, 2007.160 s..
  2. Stickl F., Osterreicher C. Úloha genetických polymorfismů při alkoholickém onemocnění jater // Alkohol a alkoholismus. 2006; 41 (3): 209–222.
  3. Zima T. Metabolismus a toxické účinky ethanolu // Česká a slovenská gastroenterol a hepatol. 2006; 60 (1): 61–62.
  4. Bataller R., North K., Brenner D. Genetické polymorfismy a progresi fibrózy jater: kritické hodnocení // Hepatol. 2003; 37 (3): 493–503.
  5. Rusakova O.S., Garmash I.V., Gushchin A.E. et al. Alkoholická cirhóza jater a genetický polymorfismus alkoholdehydrogenázy (ADH2) a angiotensinogenu (T174M, M235T) // Klinická farmakologie a terapie. 2006. Č. 5. S. 31–33.
  6. Kotov A.V., Tolpygo S.M., Pevtsova E.I., Obukhova M.F. Alkoholická motivace u potkanů: diferencovaná účast angiotensinů // Experimentální závislost. 2004. č. 6. S. 37–44.
  7. Ogurtsov P.P., Nuzhny V.P. Rychlá diagnóza (screening) chronické intoxikace alkoholem u somatických pacientů // Klinická farmakologie a terapie. 2001. č. 1. S. 34–39.
  8. Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Toxická hepatitida způsobená otravou alkoholovými substituenty // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2007. Č. 1. S. 4–8.
  9. Dunn W., Jamil L. H., Brown L. S. a kol. MELD přesně předpovídá úmrtnost u pacientů s alkoholickou hepatitidou // Hepatol. 2005; 41 (2): 353–358.
  10. Makhov V.M. Systémová patologie trávicích orgánů alkoholické geneze // Ross. Miláček. Zh., V aplikaci. "Nemoci zažívacího systému." 2006. č. 1. S. 5–13.
  11. Achord J. L. Přehled a léčba alkoholické hepatitidy: úprava metaanalýzy pro matoucí proměnné // Gut. 1995; 37: 1138–1145.
  12. Bueverov A.O., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T. Diferencovaný přístup k léčbě alkoholických lézí jater // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2005. č. 5. S. 4–9.
  13. Otake H. Diagnostické problémy klinických kritérií pro jaterní cirhózu - z pohledu laparoskopie // Gastroenterol. 2000; 31: 165–174.
  14. Khazanov A. I. Důležitým problémem naší doby - alkoholické onemocnění jater // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2003. č. 3. S. 13–20.
  15. Shaposhnikova N.A., Drozdov V.N., Petrakov A.V., Ilchenko L. Yu. Nedostatek zinku a jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou // Gastroenterol. interagency. So / ed. Yu.O. Filippova. Dnepropetrovsk, 2007. Vydání. 38. S. 191–196.
  16. Plevris J. N., Hayes P. C., Bouchier I. A. D. Kyselina ursodeoxycholová při léčbě alkoholických onemocnění jater. Gastroenterol // Hepatol. 1991; 3: 6536–6541.
  17. Bueverov A. O. Místo kyseliny ursodeoxycholové v léčbě alkoholického onemocnění jater // Klinické vyhlídky gastroenterologie, hepatologie. 2004. č. 1. S. 15–20.
  18. Maddrey W., Bronbaek M., Bedine M. a kol. Kortikosteroidní terapie alkoholické hepatitidy // Gastroenterol. 1978; 75: 193–199.
  19. Den C. Alkoholická onemocnění jater // Česká a slovenská gastroenterol. hepatol. 2006; 60 (1): 67–70.
  20. Tilg H., Jalan R., Kaser A. et al. Terapie monoklonální protilátkou proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa u těžké alkoholické hepatitidy // Hepatol. 2003; 38: 419-425.
  21. Spahr L., Rubbia-Brandt l., Frossard J.-L. et al. Kombinace steroidů s ifliximabem nebo placebem u těžké alkoholické hepatitidy: randomizovaná kontrolovaná pilotní studie // Hepatol. 2002; 37: 448–455.
  22. Naveau S., Chollet-Martin S., Dharancy P. et al. Dvojitě slepá randomizovaná kontrolovaná studie ifliximabu spojená s prednisolonem u akutní alkoholické hepatitidy // Hepatol. 2004; 39: 1390–1397.
  23. Acriviadise, Bolta R., Briggs W. et al. Pentoxifylin zlepšuje krátkodobé přežití u těžké akutní alkoholové hepatitidy: dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie // Gastroenterol. 2000; 119: 1637–1648.
  24. Ilchenko L. Yu., Topcheeva O. N., Vinnitskaya E. V. a kol., Klinické aspekty encefalopatie u pacientů s chronickým onemocněním jater. Consilium medicum., V app. "Gastroenterologie." 2007. Č. 1. S. 23–28.
  25. Lucey M. Je transplantace jater vhodnou léčbou alkoholové hepatitidy? // Hepatol. 2002; 36: 829–831.
  26. O'Shea R., McCullough A. J. Steroidy nebo koktejly pro alkoholickou hepatitidu // Hepatol. 2006; 44: 633–636.
  27. Bogomolov P.O., Petrakov A.V., Kuzmina O.S. Korekce jaterní encefalopatie: patofyziologický základ pro použití prebiotik // Obtížný pacient. 2006. Č. 7. S. 37–40.

L. Yu. Ilchenko, doktor lékařských věd, profesor
Ruská státní lékařská univerzita v Moskvě

Léčba alkoholické hepatitidy, její projevy a možnosti průběhu

Lidé jsou zvyklí na to, že vážné onemocnění jater, jako je například hepatitida, je nakažlivé. V případě, že je způsobena viry, například „B“ a „C“, může být taková žloutenka přenášena parenterálně a člověk na ni může zemřít. Existuje však taková nemoc, jako je alkoholická hepatitida. Mnoho lidí si myslí, že můžete „pít tolik, kolik chcete“. A v případě, že se osoba nezměnila na žlutou, alkohol a hepatitida ve stejném těle během života „se nesetkají“.

Ve skutečnosti je to obrovská mylná představa. Koneckonců ti, kdo si myslí, že mohou pít alkohol tolik, kolik se jim líbí, a odejít z „prvního“ zvonku, například při prvním útoku žloutenky, například při změně vodky na „mírné množství piva“, nechápou, že do této doby jsou játra téměř zničena. Léčba na alkoholickou hepatitidu je skutečná nebo je příliš pozdě?

Koneckonců, první útok žloutenky se zpravidla ukáže jako poslední. Ukazuje se, že játra a její buňky začaly umírat dlouho před vývojem klinických příznaků. A bohužel se můžete setkat s takovými lidmi, kteří se právě zbarvili a rozhodli se „pevně uvázat“ alkohol. Muž držel své slovo. Přestal pít. V důsledku toho se ukázalo, že nepil pouze „rok před smrtí“. Co je to akutní alkoholická hepatitida (OAS)? Jak se toto onemocnění jater projevuje a jak se toho mohu zbavit?

Definice

Alkoholická hepatitida je zánětlivá nebo degenerativní difúzní léze jater, která může být akutní nebo chronická, která je důsledkem zneužívání jak silného alkoholu, tak alkoholických nápojů „s nízkým stupněm“ a je téměř vždy schopna přeměnit se na cirhózu jater.

Je třeba říci, že lidé, kteří aktivně používali pivo v Rusku, zejména na konci prvního desetiletí, pociťovali všechna „kouzla“ vývoje nejen alkoholové hepatitidy, ale také cirhózy, protože převážná většina „rozpočtových“ druhů piva je umělá, získaná z koncentrátu s přídavkem alkoholu.

Částečně kvůli alkoholismu piva a částečně kvůli velkému počtu sérové ​​hepatitidy se v ICD-10 objevila nemoc, jako je „alkoholická hepatitida“. Nyní alkoholik, který má hepatitidu a otrávil vlastní játra, ho může považovat za „osobu s diagnózou K 70“. Jak probíhá alkoholické „onemocnění“ jater, jaké příznaky se projevují u člověka, a co je nejdůležitější, co by s tím měla dělat okolní společnost? Jak velká je šance na uzdravení, pokud přestanete pít? Pokusíme se odpovědět na tyto otázky..

O klasifikaci

Nejprve musíte pochopit, že se může projevit alkoholické onemocnění jater:

  • ve formě tukové degenerace;
  • jako aktivní alkoholická hepatitida nebo jako chronická alkoholická hepatitida (CAH, také známá jako HALG);
  • jako je jaterní fibróza.

Jedná se o proces, při kterém jsou životně důležité jaterní buňky nahrazeny vláknitou tkání, která je „tuhou kostrou“ jater a není schopna fungovat. Spolu s ním také zmizí funkce jater. Objevují se příznaky chronického a poté akutního selhání jater. Nejčastějším projevem „alkoholizované jater“ jsou příznaky alkoholické hepatitidy, ke které dochází v akutní formě.

Příznaky akutní alkoholické hepatitidy nebo alkoholové žloutenky

Stejně jako jakékoli poškození hepatocytů se alkoholická hepatitida projevuje v několika skupinách symptomů, které se spojují do syndromů. Jsou tedy:

  • hyperbilirubinemický syndrom nebo žloutenka. OAS téměř vždy nastane po dlouhém nárazu. S tím se také objeví žloutenka. To
  • může být mírně exprimován a indikuje cytolýzu, to znamená masivní rozklad jaterních buněk.

Na klinice dominuje intoxikační syndrom, nevolnost, zvracení, průjem, bolest v játrech, slabost, odmítnutí jíst.

V případě, že OAS je klinická dekompenzace cirhózy, pak se pomocí ultrazvuku stanoví hrudkovitá a tvrdá játra. V takovém případě, pokud je játra výrazně zvětšena, ale je hladká, pak cirhóza zjevně ještě neexistuje, ale její vzhled je „hned za rohem“. Akutní alkoholická hepatitida „dělá“ svou práci.

Ve stejném případě, pokud je přítomna cirhóza, projevuje se to pavoučími žilami, ascity, to znamená volnou akumulací tekutin v břišní dutině, zvětšenou slezinou, zarudnutím dlaně, třesem a známkami encefalopatie, které doplňují popis vzhledu alkoholiků..

Cholestázový syndrom se projevuje silnou stagnací žluči. Projevuje se asi u 10% pacientů a pokračuje s nesnesitelným, až po krvavé škrábání, svědění kůže, těžké zbarvení stolice, tmavá moč.

Obvykle dochází k cholestáze:

Podkopává a ničí játra, možná diskrétněji než jiné typy této katastrofy. Výsledkem je, že necrosa hepatocytů začíná převládat nad cytolýzou.

Vyskytuje se subklinická cirhóza a tím se snižuje funkce jater syntetizující protein. Syntéza imunitních buněk je snížena, a proto lékaři často nechápou, proč je u mladých pacientů bez zvláštních stížností imunita velmi nízká.

Fulminantní varianta. Je to „bleskurychlý“, protože rychle přechází do akutního selhání jater.

Jak zacházet například s mladým chlapem, který v posledních dvou letech pil denně 0,7 l vodky?

To bylo zahrnuto v „normě“, ale během několika dní s ním došlo k dramatickým změnám: v jednotce intenzivní péče byl jednoduše srdcem vytírající, oteklý tvor, citronově žlutá barva, zcela pokrytý velkými modřinami. Z něj vycházel silný jaterní zápach. Jedinou útěchou byla ztráta mysli, která mu nedovolila trpět masivním a malým vnitřním krvácením. Pak vědomí zmizelo. Spadl do kómatu, aby se z toho nedostal, a brzy se jeho srdce zastavilo, otrávené léty pití alkoholu.

Je zřejmé, že u fulminantní formy OAS se alkohol po celá léta pije z „kvantity“ do „kvality“. Spolu s alkoholickou hepatitidou ztrácí játra schopnost syntetizovat proteiny krevního koagulačního systému. Alkoholické onemocnění vede k narušení syntézy močoviny v játrech v důsledku „kolapsu“ ornitinového cyklu, dusík se nezačne vylučovat z močoviny, ale hromadí se v krvi. Výsledkem je, že játra umírají na alkohol a spolu s ním celé tělo.

Diagnostika

Je třeba připomenout, že předběžnou diagnózu „alkoholického“ poškození jater lze zjistit pouhým poznáním, kolik lidí pije. Takže s hmotností 70 kg bude denní používání 150 - 180 ml vodky nejméně za rok již vykazovat výrazné změny v játrech as "alkoholickým zážitkem" 3 a více let můžeme s jistotou mluvit o chronickém selhání jater..

Diagnostika alkoholické hepatitidy je hračka. K tomu postačuje externí vyšetření, šetření, objasnění anamnézy. Akutní alkoholická hepatitida v projevu toku má výrazné příznaky, laboratorní i instrumentální, jedná se o proces projevující se na pozadí alkoholismu:

  • zvýšené enzymy ALT, AST, GGTF, alkalická fosfatáza;
  • významné zvýšení hladiny pigmentů žlučové krve nebo hyperbilirubinémie;
  • pokles PTI (protrombinový index) jako nepříznivý faktor. Alkoholická akutní hepatitida s nízkým IPI je podezřelá z rychlého rozvoje selhání jater;
  • Ultrazvuk jater a břišních orgánů. Poskytuje obrázek o proliferaci pojivové tkáně v játrech a ukazuje vývoj cirhózy;
  • jaterní biopsie. Provádí se s cílem rychle a sebevědomě diagnostikovat latentní formu onemocnění, jakož i průběh chronické a nízko symptomové varianty onemocnění;

Kromě toho bychom neměli podceňovat takové klinické příznaky, jako jsou projevy alkoholické polyneuropatie a alkoholických halucinatorních bludných poruch v anamnéze (delirium), přítomnost telangiektázií (pavoučí žíly), přítomnost ascitů, „paličky“ a celková feminizace. Alkoholická hepatitida, jejíž diagnóza může být prováděna najednou, podle „klinických příznaků“, je s největší pravděpodobností doprovázena cirhózou.

O chronické alkoholické hepatitidě

V případě, že příznaky OAS přetrvávají déle než 6 měsíců, objeví se chronická hepatitida. Chronická alkoholická hepatitida je nejčastěji „prozatím“ laboratorním symptomovým komplexem, ve kterém převažuje nekróza (AST) před cytolýzou.

U CAH je někdy obtížné stanovit správnou diagnózu: je možné, že se jedná o vymazanou formu OAS, která trvá několik měsíců, ale v důsledku těžké encefalopatie a častých „liberací“ si pacient jednoduše zaměňuje všechna data. Jak léčit alkoholickou hepatitidu?

Léčba lézí

Léčba tohoto onemocnění, jak v akutní, tak v chronické formě, je mnohem obtížnější než léčba jiných forem hepatitidy a dokonce i cirhózy, které nejsou doprovázeny závažnou drogovou závislostí. V tomto případě je pravděpodobně obtížnější vyléčit „alkoholickou játra“ než léčit vrozené onemocnění, jako je hepatocerebrální dystrofie nebo Wilsonova-Konovalovova choroba, po celý život. Navzdory skutečnosti, že vede k cirhóze, pokud je pacient při vědomí a zavázaný k terapii, může neustále brát lék a stravu a cirhóza nenastane..

Jaká je léčba alkoholické hepatitidy? Jedná se především o vědomé a úplné odmítnutí alkoholu v jakýchkoli dávkách a typech. Lze hepatitidu vyléčit o víkendu vypitím sklenice piva? Ne. Je to stejné jako snažit se předcházet lesním požárům a ponechat krabice ne se 100 zápasy na prodej, ale s 20 požáry se stále objeví, alkoholik se pokazí a ošetřující lékař zažije pochopitelné pocity.

  • Maso a ryby by měly být nízkotučné, dušené.
  • Je nutné opustit barviva, konzervační látky, "Colu", sodu.
  • Jídlo by mělo obsahovat bílkoviny nejméně 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti.
  • Strava by měla být vysoce kalorická, nejméně 3–3,5 kcal denně.

Symptomatická terapie zahrnuje použití sorbentů, odstranění příznaků intoxikace, boj proti žloutence, svědění kůže, ke kterému dochází v noci..

Předepsány jsou vitaminy, kyselina listová, infuzní terapie. Pacientům je podáván albumin, plazma. Je uvedeno jmenování admethioninu (heptral).
Léčba tohoto onemocnění s použitím hepatoprotektorů je stále diskutabilní, protože není prokázána statistická účinnost těchto léků ve vztahu k koncovým bodům - střední délka života a stupeň fibrózy..

Virová hepatitida a konzumace alkoholu, stejně jako prognóza

Pacienti infikovaní virovou hepatitidou by neměli pít alkohol. Ignorování příznaků a léčby nemoci a čekání na to, abyste si vzali „alkohol po léčbě hepatitidy“, je jistým příznakem neuspokojivého výsledku..

Každý ví, že hepatitida „C“ je „šetrný zabiják“. Hepatitida C a alkohol jsou „dvojitým zabijákem“. Taková diagnóza jako „alkoholická hepatitida C“ samozřejmě neexistuje, ale alkohol s hepatitidou „C“ je jistá šance stát se „šťastným majitelem“ cirhózy jater na pozadí její rakoviny nebo hepatocelulárního karcinomu. Bohužel, to jsou důsledky.

Pamatujte, že mnoho pacientů, kteří se naučili žít bez užívání alkoholu a drog, se vrací k normálu. Kolik lidí však žije v těch, kteří se nemohou vzdát škodlivé vášně? Alkoholismus nedovolí svým obětem jít. Alkoholická hepatitida.

  • Některé důsledky jsou cirhóza a smrt..
  • Pro ostatní získaná demence a rozpad osobnosti.
  • Ještě jiní si užívají radosti ze života a radují se z vítězství nad svou slabostí a „zeleným hadem“..

Alkoholická hepatitida: diagnóza, příznaky, léčba. Jak poznat genezi alkoholu proti hepatitidě

Související články

Karina Tvertskaya

  • Editor webů
  • Pracovní zkušenosti - 11 let

Termín "alkoholická hepatitida" byl zaveden do mezinárodní klasifikace nemocí v roce 1995. Používá se k charakterizaci zánětlivých nebo degenerativních lézí jater, ke kterým dochází v důsledku zneužívání alkoholu a které jsou ve většině případů schopné cirhózy..

Alkoholická hepatitida je hlavním alkoholickým onemocněním jater, které je považováno za hlavní příčinu cirhózy..

Když se v játrech přijme alkohol, vytvoří se acetaldehyd, který přímo ovlivňuje jaterní buňky. Alkohol s metabolity vyvolává celou řadu chemických reakcí, které vedou k poškození jaterních buněk.

Odborníci definují alkoholickou hepatitidu jako zánětlivý proces, který je přímým důsledkem poškození jater toxiny alkoholu a souvisejícími produkty. Ve většině případů je tato forma chronická a vyvíjí se 5-7 let po zahájení neustálého pití..

Rozsah alkoholové hepatitidy souvisí s kvalitou alkoholu, dávkou a délkou jeho užívání.

Je známo, že přímá cesta k cirhóze jater u zdravého dospělého muže je konzumace alkoholu v dávce 50–80 g denně, u žen je tato dávka 30–40 g a u dospívajících dokonce nižší: 15–20 g za den (toto 1/2 litru 5% piva každý den!).

Alkoholická hepatitida se může vyskytnout ve dvou formách:

  1. Progresivní forma (mírná, střední a těžká) je malá fokální léze jater, která často vede k cirhóze. Toto onemocnění představuje asi 15-20% všech případů alkoholické hepatitidy. V případě včasného úplného zastavení příjmu alkoholu a správné léčby se dosáhne jisté stabilizace zánětlivých procesů, přetrvávají však zbytkové účinky;
  2. Perzistentní forma. Poměrně stabilní forma nemoci. S ním lze v případě přerušení příjmu alkoholu pozorovat úplnou reverzibilitu zánětlivých procesů. Pokud není konzumace alkoholu zastavena, je možný přechod do progresivní fáze alkoholové hepatitidy. Ve vzácných případech může být alkoholická hepatitida detekována pouze studiem laboratorních testů, např nejsou pozorovány specifické výrazné příznaky: pacienti se systematicky cítí těžko v pravé hypochondrii, mírná nevolnost, říhání, pocit plnosti žaludku.

Přetrvávající hepatitida se může histomorfologicky projevit jako malá fibróza, balónková dystrofie buněk, Malloryho těla. Vzhledem k nedostatečné progresi fibrózy tento obraz přetrvává po dobu 5-10 let, a to i při nízké konzumaci alkoholu.

Progresivní forma je obvykle doprovázena průjmem a zvracením. V případě mírné nebo těžké alkoholové hepatitidy se onemocnění začíná projevovat jako horečka, žloutenka, krvácení, bolest v pravé hypochondrii a smrtelné následky jsou možné v důsledku selhání jater. Zvýší se hladina bilirubinu, imunoglobulinu A, gamaglutamyl-transpeptidáz, vysoká transaminázová aktivita a mírně thymolový test.

Aktivní chronická hepatitida je charakterizována pokrokem v přechodu na cirhózu orgánu. Neexistují žádné přímé morfologické faktory alkoholické etiologie onemocnění jater, ale existují změny, které jsou extrémně charakteristické pro účinek ethanolu na orgán, zejména: Malloryho těla (alkoholický hyalin), ultrastrukturální změny ve hvězdicových retikuloepiteliálních buňkách a hepatocytech. a hepatocyty ukazují úroveň expozice ethanolu lidskému tělu.

U chronické formy hepatitidy (alkoholické i jiné) má ultrazvukové vyšetření břišní dutiny (slezina, játra a další orgány) určitou diagnostickou hodnotu, která může odhalit strukturu jater, zvětšenou slezinu, ascites, určit průměr portální žíly a mnohem více..

Ultrazvuková Dopplerova ultrasonografie může být provedena za účelem stanovení nebo vyloučení přítomnosti a stupně vývoje portální hypertenze (zvýšený tlak v systému portální žíly). Pro diagnostické účely se v nemocnicích stále používá radionuklidová hepatosplenoscintigrafie (studie s radioaktivními izotopy)..

Podle vývoje je obvyklé rozlišovat chronickou a akutní alkoholickou hepatitidu.

OAS (akutní alkoholická hepatitida) je rychle progresivní, zánětlivé a destruktivní onemocnění jater. V klinické podobě představuje OAS 4 varianty kurzu: ikterická, latentní, fulminantní, cholestatická.

V případě dlouhodobé konzumace alkoholu se OAS tvoří v 60–70% případů. Ve 4% případů se nemoc rychle změní v cirhózu jater. Prognóza a průběh akutní alkoholové hepatitidy bude záviset na závažnosti jater. Nejzávažnější důsledky akutní hepatitidy jsou spojeny s vývojem alkoholových nadbytků na pozadí vytvořené cirhózy jater.

Příznaky a příznaky akutní alkoholové hepatitidy se zpravidla začínají objevovat po dlouhodobém pití u pacientů, kteří již mají jaterní cirhózu. V tomto případě jsou příznaky shrnuty a prognóza se výrazně zhoršuje..

Nejběžnější dnes je icterická verze kurzu. Pacienti mají silnou slabost, bolest v hypochondriu, anorexii, zvracení, nevolnost, průjem, žloutenku (bez svědění kůže), výrazný úbytek hmotnosti. Játra rostou a výrazně, téměř vždy, jsou zhutněné, mají hladký povrch (pokud je cirhóza, pak hlíza), bolestivá. Přítomnost cirhózy v pozadí je indikována identifikací těžkých ascitů, splenomegalie, telangiektázií, třesu rukou a erythému palmy.

Často se také mohou vyvinout vedlejší bakteriální infekce: infekce moči, pneumonie, septikémie, náhlá bakteriální peritonitida a mnoho dalších. Je třeba poznamenat, že poslední uvedené infekce v kombinaci s hepatorenálním syndromem (postižení selhání ledvin) mohou působit jako přímá příčina vážného zhoršení zdravotního stavu nebo dokonce úmrtí pacienta..

Latentní varianta kurzu, jak název napovídá, nemůže poskytnout svůj vlastní klinický obraz, a proto je diagnostikována na základě zvýšených transamináz u pacienta, který zneužívá alkohol. Pro potvrzení diagnózy se provádí jaterní biopsie..

Cholestatická varianta průběhu onemocnění se vyskytuje v 5-13% případů a projevuje se silným svěděním, fekální změnou barvy, žloutenkou, tmavou močí a některými dalšími příznaky. Pokud má pacient bolesti v hypochondriu a má horečku, je klinicky obtížné tuto nemoc odlišit od akutní cholangitidy (laboratorní testy mohou pomoci). Průběh cholestatické OAS je poměrně přísný a zdlouhavý..

Fulminantní OAS je charakterizován progresivními příznaky: hemoragický syndrom, žloutenka, selhání ledvin, jaterní encefalopatie. Ve většině případů vede k úmrtí hepatorenální syndrom a jaterní kóma..

Chronická alkoholická hepatitida

Toto onemocnění nemusí mít příznak. Je charakteristické postupné zvyšování aktivity transamináz s dominancí AST nad ALT. Někdy je možné mírné zvýšení syndromu cholestázy. Nejsou žádné známky portální hypertenze. Diagnóza se provádí morfologicky - charakteristické jsou histologické změny, které odpovídají zánětu, přičemž se bere v úvahu absence příznaků cirhotické transformace.

Je docela obtížné diagnostikovat alkoholickou hepatitidu, protože Získání úplných informací o pacientovi není vždy možné ze zřejmých důvodů. Ošetřující lékař proto bere v úvahu pojmy, které jsou obsaženy v definicích „zneužívání alkoholu“ a „závislosti na alkoholu“.

Kritéria závislosti na alkoholu zahrnují:

Pití alkoholu ve velkém množství a neustálá touha po jeho přijetí;

Většinu času tráví nákupem a používáním alkoholických nápojů;

Pití alkoholu v extrémně nebezpečných dávkách a / nebo situacích, pokud je tento proces v rozporu se závazky vůči společnosti;

Kontinuita příjmu alkoholu, a to i s ohledem na zhoršení fyzického a psychického stavu pacienta;

Zvýšení dávky alkoholu spotřebovaného za účelem dosažení požadovaných účinků;

Projev příznaků abstinence;

Potřeba alkoholu pro další snížení příznaků z vysazení;

Lékař může diagnostikovat závislost na alkoholu na základě kteréhokoli z výše uvedených kritérií. Zneužívání alkoholu bude identifikováno na základě jednoho nebo dvou kritérií:

Konzumace alkoholu, bez ohledu na vývoj psychologických, profesních a sociálních problémů pacienta;

Opakované použití alkoholu v nebezpečných situacích.

Léčba alkoholické hepatitidy

Celý rozsah postupů pro léčbu alkoholické hepatitidy zahrnuje:

strava s vysokým obsahem bílkovin,

chirurgické a lékařské ošetření (včetně hepatoprotektorů),

eliminace etiologických faktorů.

Léčba všech forem alkoholové hepatitidy samozřejmě zahrnuje úplné odmítnutí použití tvrdých alkoholů. Je třeba poznamenat, že podle statistik ne více než třetina všech pacientů skutečně během léčby upustí od alkoholu. Přibližně stejné množství samotné snižuje množství použité dávky, zatímco zbytek bezmyšlenkovitě ignoruje pokyny lékaře. Závislost na alkoholu je pozorována u pacientů poslední skupiny, a proto jim je předepsána schůzka s narkotikem a hepatologem.

Kromě toho v této skupině lze nepříznivou prognózu určit závažným odmítnutím pacienta přestat pít alkohol v jednom případě a kontraindikací ke jmenování antipsychotik doporučených narkotiky kvůli selhání jater, v jiném.

Pokud pacient odmítne alkohol, pak žloutenka, encefalopatie a ascites často zmizí, ale pokud pacient pokračuje v pití alkoholu, začne hepatitida postupovat, což nakonec končí smrtí pacienta,.

Endogenní deplece, která je charakteristická pro snížení zásob glykogenu, může být zhoršena exogenní deplecí pacienta, která doplňuje energetický deficit nepracujícími kaloriemi alkoholu, pokud existuje přímá potřeba různých živin, mikroelementů a vitamínů.

Studie ve Spojených státech ukázala, že téměř všichni pacienti s alkoholickou hepatitidou mají nutriční nedostatky, zatímco úroveň poškození jater korelovala s ukazateli podvýživy. Upozorňujeme na skutečnost, že ve studované skupině byl průměrný denní příjem 228 g (až 50% energie těla bylo tvořeno alkoholem). V tomto ohledu bylo hlavní složkou léčby racionální využívání živin..

Energetická hodnota předepsané stravy by měla být alespoň 2 000 kalorií denně, s přítomností bílkovin v kombinaci 1 g na 1 kg hmotnosti a přijatelným množstvím vitamínů (kyselina listová a skupina B). Pokud je detekována anorexie, používá se parenterální nebo enterální zkumavka..

Ve výše uvedené studijní skupině pacientů s OAS byla nalezena korelace mezi počtem spotřebovaných kalorií za den a přežitím. Pacienti, kteří užili více než 3 000 kalorií, neumřeli, ale ti, kteří konzumovali méně než 1 000 kalorií, měli úmrtnost asi 80%. Příkladem stravy zobrazené pro alkoholickou hepatitidu je strava č. 5.

Pozitivní klinický účinek parenterální infuze aminokyselin je způsoben nejen normalizací poměru aminokyselin, ale také snížením rozkladu bílkovin ve svalech a játrech a zlepšením mnoha metabolických procesů v mozku. Kromě toho je třeba mít na paměti, že aminokyseliny s rozvětveným řetězcem jsou důležitým zdrojem bílkovin pro pacienty s jaterní encefalopatií..

V případě těžké alkoholové hepatitidy je obvyklé předepsat krátké cykly jakýchkoli antibakteriálních léků, aby se snížila endotoxinémie a následná prevence bakteriálních infekcí (v tomto případě se dává přednost fluorochinolonům).

Řada léčiv, která se dnes v široké míře používají při komplexní léčbě onemocnění hepatobiliárního systému, je více než 1000 různých položek. Z této bohaté odrůdy vyniká malá skupina léků, které mají selektivní účinek na játra. Tyto léky jsou hepatoprotektory. Jejich účinek je zaměřen na postupnou obnovu homeostázy v orgánu, zvýšení rezistence jater vůči patogenním faktorům, normalizaci aktivity nebo stimulaci reparativních regenerativních jaterních procesů.

Klasifikace hepatoprotektorů

Hepatoprotektory jsou obvykle rozděleny do 5 skupin:

  1. Přípravky obsahující přírodní nebo polosyntetické flavonoidy ostropestřce mariánského.
  2. Přípravky obsahující ademethionin.
  3. V kyselině rsodeoxycholové (medvědí žluč) - Ursosan,
  4. Přípravky živočišného původu (orgánové přípravky).
  5. Esenciální fosfolipidové přípravky.

Hepatoprotektory umožňují:

Vytvořte podmínky pro opravu poškozených jaterních buněk

Zlepšit schopnost jater zpracovávat alkohol a jeho nečistoty

Je třeba zvážit, že pokud v důsledku přebytku alkoholu a jeho nečistot začne žluč v játrech stagnovat, pak všechny jeho „užitečné“ vlastnosti začnou poškodit samotné jaterní buňky a postupně je zabíjejí. Takové poškození vede k hepatitidě způsobené stagnací žluči.

Jak již bylo zmíněno, naše tělo dokáže přeměnit toxické kyseliny produkované v játrech na sekundární a terciární žlučové kyseliny. Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) také označuje terciární.

Hlavním rozdílem mezi terciární kyselinou UDCA je to, že není toxická, ale přesto dělá veškerou nezbytnou práci při trávení: rozkládá tuk na malé částice a mísí je s kapalinou (emulgace tuku).

Další vlastností UDCA je snížení syntézy cholesterolu a jeho ukládání v žlučníku.

Bohužel v lidské žluči obsahuje UDCA až 5%. Ve 20. století jej začali aktivně extrahovat z medvědí žluči k léčbě onemocnění jater. Po dlouhou dobu se s lidmi zacházelo přesně s obsahem měchýřových měchýřů. K dnešnímu dni se vědcům podařilo syntetizovat UDCA, které hepatoprotektory jako Ursosan nyní mají.