Údaje ALT a AST v krevním testu

Zveřejněno podle obsahu dne 03.03.2017 Aktualizováno 17.10.2018

Obsah tohoto článku:

Krevní test je důležitým diagnostickým kritériem, podle kterého může lékař říci nejen o obecném stavu pacienta, ale také o zdraví konkrétních orgánů. Zejména biochemická analýza může říct o játrech, pokud pečlivě zvážíte její parametry a. Pojďme na ně podrobněji..

Aspartátová aminotransferáza (AST)

Látka je enzym, který podporuje transport aminokyselin v lidském těle. AST (synonyma) je přítomna v buňkách celého organismu, ale většina z nich je pozorována v játrech a srdci, o něco méně ve svalové tkáni, ledvinách, slezině a slinivce břišní. Funkce enzymu také zahrnují účast na produkci žluči, produkci nezbytných proteinových struktur, přeměnu živin a rozklad toxických sloučenin. Norma stavu krve poskytuje minimální množství enzymu v krevním řečišti, se změnou hladiny lze předpokládat závažnou patologii. Změny v hodnotě AsAT jsou zaznamenány dříve než specifické příznaky nemocí.

Zvýšení sazby

U lidí je pozorována zvýšená hladina AST, pokud jsou přítomny následující jevy:

  • Patologie jater (od hepatitidy po cirhózu a rakovinu);
  • Abnormality v činnosti srdce (srdeční infarkt, srdeční selhání);
  • Trombóza velkých cév;
  • Vzhled míst nekrotizace (gangréna);
  • Poranění (mechanické poškození svalů), popáleniny.

Příčiny nízkého nárůstu AST mohou naznačovat významnou fyzickou aktivitu nebo nedávnou injekci nebo orální aplikaci léčiva, vakcíny nebo vitamínů..

Pokles indikátoru

Diagnostická hodnota není pouze zvýšená hladina AST, ale také její pokles. Ruptury jater se nazývají nejčastější příčinou onemocnění, ale hodnota může kolísat během těhotenství nebo při nedostatku vitaminu B6, který se podílí na transportu aspartátu..

Normální hodnota

Míra hladiny ACAT se liší v závislosti na metodologii výzkumu. Výsledky získané různými metodami stanovení nelze vzájemně porovnávat. Vezměte prosím na vědomí, že zkušební systém je ve formě analýzy uveden laboratoří. To také znamená, že každá laboratoř má své vlastní referenční hodnoty, které se mohou lišit od norem přijatých v jiných laboratořích..

Výsledek AU 680

U dětí mladších než jeden měsíc je dávka AsAT 25–75 jednotek na litr. U starších pacientů (do 14 let) je průměrný rozsah 15–60.

U dospělých mužů a žen je tato norma jiná:
Pro muže - 0-50.
Pro ženy - 0–45.

Výsledek Cobas 8000

Indikátor AsAT se také přepočítává na jeden litr krve a měří se v libovolných jednotkách:

StáříHorní limit standardu AST / AsAT / AST pro systém Cobas 8000
až 1 rok58
1–4 roky59
5-7 let48
8–13 let44
14-18 let39
Dospělí muži39
Dospělé ženy32

Alaninaminotransferáza (ALT)

ALT (synonyma), stejně jako AST, je enzym, ale alaninaminotransferáza je zodpovědná za pohyb aminokyseliny alaninu z jedné buňky do druhé. Díky enzymu dostává centrální nervový systém energii pro svou práci, posiluje imunitu a metabolické procesy jsou normalizovány. Látka se podílí na tvorbě lymfocytů. Normálně je ALT přítomna v krvi v malém množství. Nejvyšší koncentrace enzymu je pozorována v tkáních jater a srdce, o něco méně - v ledvinách, svalech, slezině, plicích a slinivce břišní. Změna obsahu ALAT v krvi je pozorována při závažných onemocněních, ale může to být také varianta normálního stavu.

Zvýšení sazby

Biochemickým krevním testem může být AlAT zvýšen v důsledku následujících patologií:

  • Poškození jater a žlučových cest (hepatitida, cirhóza, rakovina, obstrukce);
  • Intoxikace (alkoholické, chemické);
  • Onemocnění srdce a cév (ischemie, srdeční infarkt, myokarditida);
  • Krevní onemocnění
  • Zranění a popálení.

ALT se může zvýšit po užití léků, po jídle mastných potravin nebo rychlého občerstvení, intramuskulárních injekcích.

Pokles indikátoru

Při biochemickém krevním testu lze pozorovat pokles ALAT, což ukazuje na nedostatek vitaminu B6, který se podílí na transportu alaninu, nebo na závažné patologické nálezy jater: cirhóza, nekróza a další.

Normální hodnota

Stejně jako AST, ALT v krvi je určována několika metodami, laboratoř to označuje ve formě výsledku analýzy. Studie prováděné různými metodami nelze vzájemně porovnávat.

Výsledek AU 680

U dětí mladších než jeden měsíc je norma AlAT 13–45 jednotek na litr krve.

U dětí starších než jeden měsíc a dospělých se normální hodnoty ALT liší podle pohlaví:

  • Muži - od 0 do 50 jednotek;
  • Ženy - od 0 do 35 jednotek.

Výsledek Cobas 8000

Podle tohoto testovacího systému závisí hodnota normy ukazatele na věku a pohlaví osoby:

StáříHorní hranice normy ALT / ALAT / ALT podle Cobas 8000
až 1 rok56
1–7 let29
8–18 let37
Dospělí muži41
Dospělé ženy33

Když je naplánována studie

Lékař může předepsat biochemickou analýzu, aby zjistil hladinu enzymů AST a ALT, pokud existují známky poškození jater nebo u některých faktorů, které mohou ovlivnit jeho fungování..

Časté příznaky onemocnění jater:

  • Ztráta chuti k jídlu;
  • Případy zvracení;
  • Přítomnost pocitů nevolnosti;
  • Bolest v břiše;
  • Výkaly světlé barvy;
  • Tmavá barva moči;
  • Nažloutlý odstín bílkovin očí nebo kůže;
  • Přítomnost svědění;
  • Obecná slabost;
  • Únava.

Rizikové faktory poškození jater:

  • Zneužití alkoholu;
  • Hepatitida nebo žloutenka;
  • Přítomnost patologie jater u blízkých příbuzných;
  • Užívání potenciálně toxických drog (anabolické steroidy; protizánětlivé, proti tuberkulóze, antimykotika; antibiotika a další);
  • Cukrovka;
  • Obezita.

Analýzu enzymů AsAT a AlAT lze provést za účelem posouzení účinnosti léčby (pokud se zvýšená hladina postupně snižuje, diagnostikují pozitivní účinek lékové terapie).

Diagnostické funkce

Pro diagnostické účely je důležitá nejen skutečnost, že dochází ke změně krevních parametrů AsAT a AlAT, ale také stupeň jejich zvýšení nebo snížení, jakož i poměr počtu enzymů k sobě navzájem. Například:

Infarkt myokardu je indikován zvýšením obou ukazatelů (AST a ALT) v analýze 1,5–5krát.

Pokud je poměr AST / ALT v rozmezí 0,55–0,65, můžeme předpokládat virovou hepatitidu v akutní fázi, přičemž překročení koeficientu 0,83 znamená závažný průběh nemoci.

Pokud je hladina AST mnohem vyšší než hladina ALT (poměr AcAT / AlAT je mnohem větší než 1), může být příčinou takových změn alkoholová hepatitida, poškození svalů nebo cirhóza..

Aby se eliminovala chyba, měl by lékař také vyhodnotit další krevní parametry (v případě patologie jater je to disociace bilirubin aminotransferázy). Pokud existuje zvýšená hladina bilirubinu na pozadí snížení hladiny dotyčných enzymů, pak se předpokládá akutní forma selhání jater nebo subhepatální žloutenky..

Pravidla pro absolvování biochemického krevního testu

Nedodržení pravidel přípravy na analýzu může vést ke vědomě falešným výsledkům, což bude vyžadovat další vyšetření a dlouhý postup pro objasnění diagnózy. Příprava zahrnuje několik klíčových bodů:

  1. Dodávka materiálu se provádí ráno na lačný žaludek;
  2. Vyloučte mastná, kořenitá jídla, alkohol a rychlé občerstvení den před podáním krve;
  3. Nekuřte půl hodiny před zákrokem;
  4. Vyloučte fyzický a emocionální stres noc před a ráno před odběrem krve;
  5. Neužívejte materiál ihned po radiografii, fluorografii, fyzioterapii, ultrazvuku nebo rektálním vyšetření;
  6. Před jmenováním biochemické studie je nutné informovat lékaře o všech lécích, vitaminech, doplňcích stravy a očkování..

Diagnóza nemocí podle výsledků krevního testu je složitý proces, který vyžaduje dostupnost příslušných znalostí, proto musí být interpretace výsledků svěřena kvalifikovaným lékařům.

ALT a AST

AST a ALT (v některých zdrojích, AsAT a ALAT) jsou důležité ukazatele biochemické analýzy lidské krve, nepřímo odrážející stav vnitřních orgánů. Jedná se o transaminázy (enzymy), které se aktivně podílejí na metabolismu.

Překročení přípustných hranic enzymů naznačuje poškození vnitřních orgánů (zejména jater, srdce, kosterních svalů atd.). V článku najdete standardy pro obsah ALT a AST, dekódování hodnot získaných na základě analýzy, což znamená zvýšení nebo snížení aspartátaminotransferázy a alanin aminotransferázy.

Co je AST v krvi a co to ukazuje?

AST nebo aspartátaminotransferáza je enzym, který se účastní přeměny aspartátové aminokyseliny na buňku. Nejvyšší množství AsAT se nachází v myokardu (srdeční sval), játrech, ledvinách a kosterních svalech.

AST je lokalizován v mitochondriích a cytoplazmě buněk, a proto, když je buňka poškozena, je rychle detekována v krvi. Rychlé zvýšení koncentrace aspartátové aminotransferázy je velmi charakteristické pro akutní poškození myokardu (například pro srdeční infarkt). Zvýšení krevního enzymu je pozorováno po 8 hodinách od doby léze a jeho maximum dosahuje po 24 hodinách. Ke snížení koncentrace AST v infarktu dochází 5. den.

Je nutné vyhodnotit indikátor AST spolu s ukazatelem ALT. Jedná se o takzvané „jaterní“ testy, které lze použít k posouzení aktivity procesu. Zvýšení těchto ukazatelů je někdy jediným příznakem, který naznačuje vývoj vážné choroby.

Analýza AST není drahá a lze ji provádět v absolutně jakékoli laboratoři..

Co je ALT v krevním testu

ALT neboli alaninaminotransferáza v krevním testu je intracelulární enzym, který se podílí na buněčném metabolismu, zejména na rozkladu alaninu aminokyseliny. Většina alaninaminotransferázy se nachází v jaterních buňkách, méně - v myokardu, kosterním svalu a ledvinách.

Ke zvýšení ALT v krevním testu dochází s jakýmkoli poškozením hepatocytů (jaterních buněk). Zvýšení enzymu je pozorováno již v prvních hodinách po poškození a postupně se zvyšuje v závislosti na aktivitě procesu a počtu poškozených buněk..

V závislosti na koncentraci ALT v biochemickém krevním testu lze posoudit stupeň aktivity hepatitidy (hepatitida s minimálním, středním nebo vysokým stupněm enzymatické aktivity), což je nezbytně uvedeno v klinické diagnóze. Stává se, že hepatitida pokračuje bez zvýšení specifikovaného enzymu. Poté mluví o poškození jater bez enzymatické aktivity.

Obecně lze říci, že krevní obraz ALT a AST je u hepatitidy zvýšen a odráží stupeň cytolýzy - ničení jaterních buněk. Čím aktivnější cytolýza, tím méně příznivá prognóza onemocnění.

Normy AsAT a AlAT v analýze krve

Referenční hodnoty AST a ALT jsou obvykle velmi nízké a závisí na pohlaví a věku. Například oba ukazatele u mužů jsou vyšší než u žen.

Tabulka norem AsAT a AlAT pro dospělé muže a ženy:

Obsah ALT, ME / LObsah AST, IU / l
Ženy7 - 317 - 34
Muži10 - 378 - 46

Při zvýšení AST nebo AST u mužů nebo žen je vhodné vypočítat de Ritisův koeficient - poměr AST k ALT (AsAT / ALAT). Jeho hodnota je obvykle 1,33 ± 0,42.

Pokud je koeficient de Ritis menší než 1 (tj. Převládá ALT), můžeme bezpečně říci o poškození hepatocytů (jaterních buněk). Například při aktivní virové hepatitidě se koncentrace ALT zvyšuje 10krát, zatímco AST překračuje normu pouze 2-3krát.

Jak je uvedeno výše, je možné vypočítat koeficient pouze v případě, že se hodnoty ALT nebo AST zvýší. Rovněž je třeba si uvědomit, že referenční hodnoty biochemických parametrů v každé laboratoři jsou odlišné a nemusí se shodovat s výše uvedenými hodnotami..

Důvody nárůstu AsAT a AlAT

Zvýšení alaninu a aspartátové aminotransferázy se může zvýšit u mnoha onemocnění.

Důvody pro zvýšení AST v krevním testu:

  • Akutní myokarditida;
  • Infarkt myokardu;
  • Plicní embolie;
  • Akutní revmatické onemocnění srdce;
  • Nestabilní angina pectoris;
  • Různé myopatie;
  • Poranění kosterních svalů (silné výrony, slzy);
  • Myositis, myodystrofie;
  • Různé nemoci jater.

Příčiny zvýšené ALT v krvi:

  • Cirhóza jater (toxická, alkoholická);
  • Akutní pankreatitida;
  • Cholestáza, cholestatická žloutenka;
  • Alkoholické poškození jater;
  • Mastná hepatóza;
  • Akutní a chronická virová hepatitida (hepatitida C, hepatitida B)
  • Zhoubné novotvary jater a žlučových cest, jaterní metastázy;
  • Alkoholismus;
  • Těžké popáleniny;
  • Příjem hepatotoxických léčiv (perorální antikoncepční přípravky, psychotropní léčiva, protinádorová léčiva, chemoterapeutika, sulfonamidy atd.)

Pokud jsou při krevním testu detekovány vysoké hladiny AST a ALT, měli byste okamžitě vyhledat lékaře, aby zjistili příčinu tohoto jevu, protože zvýšení těchto ukazatelů často znamená přítomnost závažných onemocnění.

Snížené AsAT a AlAT

V praxi někdy existují případy, kdy hodnoty ACAT nebo ALAT klesnou pod normální hodnotu. K tomu může dojít při těžké a rozsáhlé nekróze jater (například v případě pokročilé hepatitidy). Zvláště špatnou prognózou je snížení hladin AST a ALT na pozadí postupného zvyšování bilirubinu.

Faktem je, že vitamin B6 je nezbytný pro syntézu AST a ALT normálně. S dlouhodobou léčbou antibiotiky může být spojeno snížení koncentrace B6. Jeho nedostatek je možné kompenzovat pomocí léků (intramuskulární podávání vitaminu) a stravy. Největší množství pyridoxinu se nachází v sazenicích obilnin, lískových oříšků, vlašských ořechů, špenátu, luštěnin, sójových bobů, ryb a vajec.

Snížené jaterní enzymy se mohou vyskytnout také v důsledku poškození jater (například při ruptuře orgánů). Tyto podmínky jsou však velmi vzácné..

Norma transamináz u dítěte

Hranice normálních hodnot pro AST a ALT do značné míry závisí na věku dítěte:

StáříMeze ALT normy, mkkat / lMeze normy AST, mkkat / l
0-6 týdnů0,37-1,210,15-0,73
6 týdnů - 1 rok0,27-0,970,15-0,85
1 rok - 15 let0,20-0,630,25-0,6

Zvýšení aktivity AST a ALT v krvi dítěte, stejně jako u dospělých, naznačuje účinek škodlivých faktorů na hepatocyty. Na rozdíl od dospělých je však toto zvýšení zřídka spojeno s akutní a chronickou hepatitidou..

Zvýšení jaterních enzymů je často sekundární, to znamená, že se vyvíjí po nějaké patologii. Například ke zvýšení koncentrace AST a ALT může dojít u myokardiální dystrofie, leukémie, lymfohgranulomatózy, vaskulitidy atd..

Stává se, že AST a ALT u dětí rostou v reakci na užívání některých léků, například aspirinu, paracetamolu. Je také důležité si uvědomit, že AST a ALT mohou zůstat po určitou dobu po zotavení z infekční choroby zvýšené..

AST a ALT během těhotenství

Zvýšení AST a ALT během těhotenství může být prvním příznakem gestózy - stav, který ohrožuje život matky a plodu. Proto i malé zvýšení koncentrace transamináz vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc. Vyhodnotí zdravotní stav nastávající matky, sleduje ukazatele v dynamice a v případě potřeby naplánuje vyšetření.

Pokud jde o třetí trimestr, nemělo by v tomto okamžiku dojít ke zvýšení transamináz. Pokud se v tomto období objeví odchylky v biochemické analýze, je třeba ženu okamžitě vyšetřit, aby se nevynechal nástup gestózy..

Příprava na test

Výsledek jakékoli biochemické analýzy, včetně krevního testu na AsAT a AlAT, do značné míry závisí na tom, jak se na to připravit.

Pravidla, jejichž dodržování pomůže vyhnout se falešným výsledkům výzkumu:

  • Testy je nutné provádět přísně na lačný žaludek, nejméně po 8 hodinovém půstu. Je povoleno pít čistou vodu v jakémkoli množství. Během přípravné fáze se doporučuje vyloučit kávu, sycené nápoje, džusy a čaje. Pokud jde o alkoholické nápoje, nedoporučují se konzumovat týden před odběrem krve na AST a ALT.
  • Do 3 dnů vyloučte ze své stravy potraviny bohaté na živočišné tuky. Vezměte dušené, pečené nebo vařené jídlo. Smažené maso musí být přísně omezeno a je lepší ho úplně vyloučit.
  • Tři dny před navrhovanou analýzou je nutné zrušit intenzivní fyzickou aktivitu.
  • Odběr krve by měl být prováděn ráno, od 7 do 11 hodin.
  • Pokud užíváte léky, je vhodné je zrušit 3 dny před zahájením studie. Ale předtím je důležité poradit se s lékařem.
  • Zkuste se otestovat ve stejné laboratoři.
  • Po obdržení výsledku ve vašich rukou se ujistěte, že se obrátíte na svého lékaře, aby výsledky interpretoval správně, a v případě potřeby pokračujte ve vyšetřování.

Líbí se vám článek? Sdílejte to se svými přáteli na sociálních sítích:

Testy jater na nemoci jater

Jaterní testy jsou jednoduchý, informativní a cenově dostupný způsob laboratorní diagnostiky onemocnění jater..

Játra jsou nepárové orgány o hmotnosti 1,5 kg., Nachází se v pravé hypochondrii pod bránicí. Játra plní více než 500 životně důležitých funkcí. Proto u onemocnění jater, která jsou doprovázena poškozením jaterní tkáně (parenchyma), se vyvíjí celý komplex symptomů nazývaný selhání jater. Biochemickým krevním testem jsou stanoveny markery poškození a funkční stav jater.

Hlavní onemocnění jater

Hepatitida

Hepatitida je zánětlivé onemocnění jater, nejčastěji virová etiologie. Nejznámější je hepatitida A nebo Botkinova nemoc. Nazývá se také žloutenka..

Virová hepatitida B a C se téměř vždy mění v chronickou formu a v 57% případů vede k cirhóze a v 78% případů k primární rakovině jater.

Alkoholická hepatitida vyniká. Při pravidelné intoxikaci alkoholem v játrech se vyvíjejí procesy poškození hepatocytů a nahrazení tkáně jater tukovou nebo vláknitou s vývojem mastné hepatózy a cirhózy..

Vzácné formy hepatitidy zahrnují drogovou hepatitidu, autoimunitní hepatitidu, bakteriální hepatitidu..

Hepatitida se vyskytuje jako projev dalších infekcí: žlutá horečka, cytomegalovirová infekce, zarděnky, příušnice, infekce virem Epstein-Barr, různé herpetické infekce.

Hepatóza

Na rozdíl od zánětlivých onemocnění jater - hepatitida, jsou hepatózy degenerativní-dystrofická onemocnění, u nichž se snižuje funkční aktivita jaterních buněk, zhoršuje se metabolismus v hepatocytech a jaterní tkáň degeneruje na tukovou a / nebo vláknitou tkáň.

Hepatózy se mohou vyvinout samostatně nebo mohou být výsledkem zánětlivých nebo jiných onemocnění jater. Naopak zánětlivá onemocnění jater jsou prologem k rozvoji cirhózy..

Cirhóza jater

Jedná se o chronickou nevratnou náhradu funkčně aktivních jaterních buněk hrubou vláknitou tkání s rozvojem selhání jater. Ve více než polovině případů je cirhózou chronická intoxikace alkoholem. U 25% se cirhóza vyvíjí po hepatitidě B nebo C. Po narušení exkrece žluče, například u cholelitiázy, se vyskytne biliární cirhóza. Prognóza cirhózy je špatná.

Rakovina jater

Hepatocelulární karcinom je primární nádor jater. Největší riziko vzniku rakoviny jater je pozorováno u cirhózy, virové hepatitidy B a C, parazitárních invazí do jater, zneužívání alkoholu.

Metastáza v játrech je mnohem častější u extrahepatické lokalizace primárního nádoru. Metastázy jsou sekundární ložiska růstu jakéhokoli maligního nádoru. Vznikají, když nádorové buňky vstupují do jater krevními cévami (hematogenní cesta) nebo lymfatickými cévami (lymfogenní cestou). S nádory žaludku, slinivky břišní a mléčných žláz se u přibližně poloviny pacientů detekují tlusté střevo, plíce, jaterní metastázy. U maligních nádorů jícnu a melanomu jsou u jedné třetiny pacientů detekovány jaterní metastázy. S rakovinou mozku, ústní dutinou, rakovinou prostaty, dělohy, vaječníků, rakoviny močového měchýře, rakoviny ledvin, jaterními metastázami jsou velmi vzácné..

Parazitární onemocnění jater

Echinokokóza jater - parazitární onemocnění způsobené vývojem v játrech tasemnice Echinococcus granulosus.
Jiné invaze jater: klonorchiasis, opisthorchiasis, fascioliasis

Vzácné onemocnění jater

Hemangiomy jater - vrozené nebo získané abnormality ve vývoji jaterních cév.
Neparazitické jaterní cysty - patologická dutina s tobolkou naplněnou tekutinou.

Příznaky a příznaky onemocnění jater

  1. Nepohodlí a bolest ve správné hypochondrii
  2. Zvětšená játra, někdy zvětšená slezina
  3. Hořkost v ústech
  4. Obecná slabost a únava
  5. Bolesti hlavy
  6. Příznaky encefalopatie
  7. Nadměrné pocení, otoky, otoky břicha (ascites)
  8. Žluté zbarvení (iktericita) kůže, sliznic, skléry
  9. Svědění kůže, vyrážky
  10. Krvácející
  11. Poruchy trávení, změna barvy stolice
  12. Tmavá pěnivá moč
  13. Cévní "hvězdy"

Testy jater

Testy jater nebo biochemie lze nyní provádět v jakékoli laboratoři. Hlavními ukazateli jaterních testů jsou krevní bilirubin (přímý, nepřímý a celkový), aspartátaminotransferáza (AST, AcAt), alaninová aminotransferáza (ALT, AlAt) a alkalická fosfatáza (alkalická fosfatáza, ALP).

Bilirubin

Bilirubin (lat. Bilis - žluč a ruber - červený) - žlučový pigment, složka žluči. Tvoří ho rozpad hemoglobinu. V krvi je bilirubin obsažen ve dvou frakcích: volný a vázaný. Ke zvýšení nepřímého bilirubinu dochází při nadměrném ničení červených krvinek (hemolytická žloutenka). U hepatitidy stoupá hladina přímého a nepřímého bilirubinu. Při zablokování žlučovodů roste přímá krevní bilirubin.

Žlutá barva modřiny v poslední fázi vývoje je způsobena přeměnou hemoglobinu na bilirubin. Při hladině bilirubinu v krvi nad 30 μmol / l získává kůže a sliznice žloutenku. Především je patrné na pozadí bílé barvy skléry oka.

ALT - alaninová aminotransferáza

Hladiny ALT se zvyšují s poškozením jater. V důsledku destrukce jaterních buněk vstupuje tento enzym do nadbytečné krve. Hladiny ALT se také zvyšují s infarktem myokardu.
Zvýšení ALT nad zvýšení AST je charakteristické pro poškození jater; Pokud se ukazatel AST zvýší více, než se zvyšuje ALT, pak to zpravidla znamená problémy s myokardiálními buňkami (srdeční sval).

AST - aspartátová aminotransferáza

AST se používá v lékařské praxi pro laboratorní diagnostiku poškození myokardu (srdečního svalu) a jater. Zvýšení AST přesahující zvýšení ALT je charakteristické pro poškození srdečního svalu; pokud je ALT vyšší než AST, pak to obvykle znamená destrukci jaterních buněk.

De Ritis Ratio

AsAT / ALAT a AST / ALT - poměr aktivity AST a ALT. Normální hodnota je 0,91-1,75. U hepatitidy klesá koeficient de Ritis na 0,6 a infarkt myokardu se zvyšuje nad 1,75.

Alkalická fosfatáza - alkalická fosfatáza

Norma alkalické fosfatázy je 20 - 140 IU / l. ALP se zvyšuje s obstrukcí žlučovodu. U těhotných žen je zvýšená. Ale orální antikoncepční prostředky snižují alkalickou fosfatázu.

Hodnoty parametrů jaterních testů závisí na laboratorním vybavení a metodách výzkumu. Údaje o rychlosti bilirubinu, AST, ALT a alkalické fosfatázy se proto mohou lišit. V moderních laboratořích jsou spolu s výsledky analýz vždy uvedeny referenční hodnoty normy.

Jaterní testy. Diagnostická hodnota v detekci onemocnění jater.

Zákeřnost jaterních onemocnění spočívá v tom, že bolest a další příznaky a příznaky s nimi se objevují v pozdních stádiích nemoci, když nastanou nevratné změny. Jaterní testy jsou informativní a rozpočtový způsob, jak sledovat stav jater u zdravých i nemocných lidí. Náklady na tuto analýzu ve Varně jsou 15 leva. Musíte ji podstoupit každoročně, a v případě chronického onemocnění jater nebo zneužívání alkoholu - dvakrát ročně. Jaterní testy získávají největší diagnostickou hodnotu v časné diagnóze onemocnění jater s pravidelným vyšetřením a lékařským sledováním dynamiky laboratorních parametrů a klinických údajů.

Proč se jaterní ukazatele bilirubinu, ALT a AST v krevním testu mohou zvýšit

V případě podezření na onemocnění jater musí lékař předepsat jaterní testy, včetně enzymů aminotransferázy a bilirubinového pigmentu. Zvýšení ALT a AST s normálním bilirubinem je charakteristické nejen pro jaterní patologie, ale také pro srdeční choroby, zažívací orgány a svalovou atrofii. Opačný jev, když při normální hladině AST a ALT v krvi zvyšuje obsah bilirubinu, naznačuje zánětlivé procesy v játrech, tvorbu kamene, destrukci červených krvinek v krevotvorných orgánech.

Když jsou předepsány jaterní testy

Pokud se osoba obrátí na gastroenterologa nebo hepatologa, je mu předepsán biochemický krevní test - jaterní testy. Indikace pro LHC:

  • kreslení tupé bolesti v játrech;
  • hořkost v ústech;
  • žloutnutí sliznic očí a kůže;
  • dyspepsie (poruchy trávení);
  • nevolnost;
  • světelné výkaly;
  • ztmavnutí barvy moči;
  • chronická onemocnění trávicího systému;
Pravděpodobnost poškození jater zvyšuje u lidí náchylných k obezitě, zneužívání alkoholu a cukrovce..

Jaterní testy jsou také předepsány, pokud předchozí vyšetření vykázala změny v krvi..

Hlavními ukazateli jaterních testů jsou bilirubin a transaminázy (AST, ALT). Zvýšení hladiny pigmentu a těchto enzymů v krvi je přímo spojeno s patologiemi orgánů.

Normy transamináz a bilirubinu

ALT (alaninaminotransferáza) a AST (aspartátaminotransferáza) jsou enzymy podílející se na tvorbě aminokyselin. Jejich zvláštnost spočívá v tom, že se obvykle vyskytují hlavně v buňkách srdce, jater, kosterních svalů, slinivky břišní. V krvi zdravého člověka jsou v malém množství. Jejich indikace jsou ovlivněny pohlavím a věkem:

  • ALT je normální u dospělých mužů ne vyšší než 41 jednotek / l;
  • ALT norma u žen je až 31 jednotek / l;
  • ALT u kojenců do 6 měsíců. - až 56 jednotek / l;
  • ALT u dětí ve věku 6-12 let - ne vyšší než 39 jednotek / l;
  • AST je normální u mužů a žen - od 10 do 40 jednotek / l;
  • AST norma u dětí do 6 měsíců. nepřesahuje 77 jednotek / l;
  • AST od 6 do 12 let - do 47 jednotek / l.

Důležitým ukazatelem v diagnostice je de Ritisův koeficient, který se rovná poměru AST k ALT. Její normální hodnota je 1,33, zvýšení nebo snížení koeficientu znamená přítomnost patologie.

Bilirubin se tvoří v krvi z hemoglobinu během rozkladu červených krvinek, tato forma se nazývá nepřímá (zdarma). Při vstupu do jater je neutralizován a mění se na přímý (vázaný) bilirubin. V rámci žluči vstupuje do střev, vylučuje se močí a stolicí. Při odběru vzorků jater se stanoví jak celkový pigment, tak jeho odrůdy, jejichž hodnoty jsou obvykle uvedeny v tabulce:

Index

(μmol / l)

MužiŽenyNovorozenci
Celkový bilirubin8,5-19,83,3-19,024-210
Nepřímý bilirubinne více než 205,6-17,13,5-197,6
Přímý bilirubin0,22-8,10,95-4,20,5-12,0
Pokud výsledky neumožňují přesnou diagnózu, použijí se navíc další ukazatele jaterních testů: celkový protein, alkalická fosfatáza, thymolový test.

Možné nemoci, u nichž jsou ALT a AST zvýšené a bilirubin je normální

Při stanovení diagnózy lékař věnuje pozornost nejen hodnotě indikátorů jaterních testů, ale také jejich poměru. Ve většině případů indikují zvýšené hladiny AST, ALT a bilirubinu patologické procesy v játrech.

Protože transferázy jsou obsaženy v buňkách, zvýšení ALT a AST v krvi naznačuje destrukci tkáně způsobenou patologiemi nejen jater, ale také dalších orgánů:

  • srdeční sval (myokarditida, srdeční selhání);
  • plicní tepny (tromboembolismus);
  • pankreas (pankreatitida);
  • kosterní svaly (tkáňová atrofie).

Pokud jsou ALT a AST zvýšené a bilirubin je normální, lze předpokládat počáteční fázi onemocnění jater:

  • mastná degenerace;
  • alkoholická hepatitida;
  • poškození toxinů.

Tyto patologie jsou doprovázeny bolestí v játrech, pálením žáhy, poruchami stolice, zvracením, zatímco barva stolice a moči zůstává nezměněna..

U některých onemocnění se může zvýšit rychlost jedné z transferáz. Například ALT je několikrát zvýšena pankreatitidou, svalovou dystrofií, gangrénou. Současně se de Ritisův koeficient zvyšuje na 2 nebo více.

Příčiny růstu ALT jsou často těhotenství, které je způsobeno zvýšením zátěže jater. Pokud se hladina enzymu v posledním trimestru významně zvýší, u ženy se objeví závratě, nevolnost.

Pokud je AST v krvi zvýšen a bilirubin je normální, je primárně doporučována srdeční patologie, protože maximální obsah enzymu se nachází v buňkách tohoto orgánu. AST také roste s:

  • chronická pankreatitida;
  • selhání ledvin;
  • infekční choroby;
  • hepatitida různého původu;
  • otrava;
  • nadměrný příjem léčiv (antibiotika, kordaron, nifedipin atd.).

V případě příznaků onemocnění jater, srdce a slinivky břišní nestačí použít pouze ukazatele AST nebo ALT. Pro přesnou diagnózu je předepsána kompletní studie biochemie krve.

Proč je bilirubin zvýšen normálními transaminázami?

Pokud celkový bilirubin v krvi překročí normální hodnotu, je nutné určit jeho přímé a nepřímé složky. Toto vyšetření a indikace dalších jaterních testů pomohou identifikovat příčiny onemocnění..

Zvýšená hladina nepřímého (volného) pigmentu naznačuje, že játra nedokážou vyrovnat se s jeho vylučováním. V tomto případě jsou zaznamenány normální hodnoty přímého zlomku, ALT a AST. To ukazuje na rychlou destrukci červených krvinek, které jsou vlastní těmto patologiím:

  • infekční choroby (malárie, tyfus);
  • hemolytická anémie (vrozená, toxická, autoimunitní);
  • rozsáhlé vnitřní hematomy;
  • nedostatek vitaminu B12.

Tyto stavy se vyznačují celkovou slabostí, bledostí kůže, závratě, bolestí na levé straně způsobenou zvětšenou slezinou, tachykardií

Zvýšení množství nepřímého bilirubinu v krvi při mírně zvýšené nebo normální přímé úrovni naznačuje snížení hladiny enzymů v játrech, které přeměňují volný pigment na vázaný pigment. Charakteristické vlastnosti:

  • těžkost ve správné hypochondrii;
  • pocit hořkosti v ústech, zejména po jídle mastných, smažených, kořenitých jídel;
  • stolice bílé barvy, moči barvy silného čaje;
  • únava, slabost.

Při stagnaci žluči v játrech, tvorbě kamenů v žlučových cestách je detekována vysoká hladina přímého jaterního pigmentu. Hodnoty v krvi volného pigmentu, ALT a AST jsou normální nebo mírně zvýšené. Tento stav se projevuje především žloutenkou, ale charakteristické jsou i další příznaky:

  • bolest v játrech, možná jaterní kolika;
  • poruchy stolice;
  • tmavá moč;
  • světlé nebo zcela bílé stolice;
  • svědicí pokožka;
  • hypovitaminóza;
  • obecná slabost.
Příčinou zvýšení přímé frakce pigmentu může být těhotenství.

Ve třetím trimestru je v důsledku zvýšení dělohy a hormonálních změn pozorována stagnace žluči v játrech. Žena trpí nesnesitelným svěděním kůže, narušuje se trávení, mění se moč a výkaly. Ačkoli tento stav zmizí po porodu, pokud se neléčí, má škodlivý účinek na plod..

Jak se připravit na analýzu, aby výsledek byl pravdivý

V případě příznaků charakteristických pro onemocnění jater, zažívacího traktu a hematopoézu byste se měli okamžitě poradit s terapeutem.

Abyste dosáhli správných výsledků testů, musíte se na přípravu jaterních testů předem připravit. K vyšetření je odebrána krev ze žíly, která je vždy podávána na lačný žaludek. Kromě toho by měla:

  • pokud není nutné zastavit užívání drog do 7-10 dnů po konzultaci s lékařem;
  • týden před odběrem vzorků smažte smažená, mastná, kořenitá jídla, alkoholické a nízkoalkoholické nápoje;
  • 2-3 dny před darováním krve, zrušit sport a významnou fyzickou aktivitu;
  • přestat kouřit za den nebo dva;
  • ráno před vyšetřením pijte pouze vodu nesycené oxidem uhličitým;
  • užívání drog je povoleno pouze po provedení analýzy.
Ve večerních hodinách, před odjezdem do biochemické laboratoře, byste neměli mít večeři těsně, pít silný čaj nebo kávu.

Léčba a prevence

Léčba zvýšených hladin ALT, AST a bilirubinu se provádí až po diagnóze. Pokud jejich hodnoty 1,5 až 2krát překročí normu, vzorky se opakují, pacient je lékařem pozorován.

Nejčastější příčinou nárůstu ukazatelů je jaterní patologie (hepatitida, otrava alkoholem nebo jinými otravami, rakovina jater, stagnace žluči atd.). Obnovení normálních ukazatelů obnoví pouze funkce těla, pro které je určeno:

  • hepatoprotektory;
  • choleretika;
  • vitamínové přípravky;
  • antivirová léčiva (pro virovou hepatitidu).

Nejdůležitějším prvkem komplexní léčby onemocnění jater je strava (tabulka č. 5), vyjma mastného masa, potravin s nadbytkem cholesterolu, konzervovaných potravin, stabilizátorů a konzervačních látek obsahujících potraviny.

Pro prevenci onemocnění jater jsou po konzultaci s lékařem přijímány hepatoprotektory (Karsil), bylinné čaje a infuze. Je nutné vést zdravý životní styl: vzdát se alkoholu, kouřit, dobře jíst, nemeditovat.

Norm AST, ALT, amyláza, lipáza a další enzymy v krvi

Enzymy umístěné ve všech buňkách tkáně a v krvi provádějí katalyzátory (urychlovače) všech biologických reakcí, které se vyskytují v těle.

Sekreční enzymy jsou syntetizovány v játrech a vstupují přímo do krve, kde plní specifické funkce. Takové enzymy zahrnují ceruloplasmin, lipoprotein lipázu, pseudocholinesterázu. V případě, že aktivita sekrečních enzymů v krvi klesne pod normální úroveň, existuje podezření na přítomnost jaterních patologií.

Vylučovací enzymy jsou syntetizovány v zažívacích orgánech (pankreas, játra, žlučovody). Příklady takových enzymů zahrnují a-amylázu, alkalickou fosfatázu, lipázu. Se zvýšenou aktivitou vylučovacích enzymů existuje podezření na problémy s vylučovacím (vylučovacím) systémem.
Jak je uvedeno výše, v krevním testu je stanovena enzymatická aktivita, jejíž měrnou jednotkou (ME) je množství enzymu, které za normálních podmínek katalyzuje (urychluje) konverzi 1 μmol substrátu za 1 minutu (μmol / l). Překvapivé je, že enzymatická aktivita je maximální při teplotě 37 ° C. (enzymatická aktivita je velmi citlivá na změny teploty).

Také podle jejich umístění se dělí na nespecifické, což urychluje obecné reakce, které se vyskytují ve většině tkání, a orgánově specifické (indikátor), charakteristické pro určité typy tkání. Studium enzymů se provádí během počáteční diagnózy, monitoruje dynamiku onemocnění a prognózu zotavení. Zvýšení aktivity enzymů nad normu se nazývá hyperfermentemie, pokles pod normu se nazývá hypofermentemie a přítomnost enzymů, které by neměly být normální, je dysfermentemie.

Aminotransferázy (AST, ALT) v krvi

Aminotransferázy jsou enzymy skupiny transferáz (transferázy jsou enzymy, které katalyzují přenos funkčních skupin z molekuly na molekulu), které urychlují přenos aminoskupin z aminokyselin na keto kyseliny. Takové enzymy jsou rozšířeny v lidském těle, nacházejí se v srdečních tkáních, játrech, ledvinách, plicích a dokonce i v kostře. Jedním z enzymů aminotransferázy je aspartátaminotransferáza (AST) a alaninaminotransferáza (ALT).

V diagnostice se často používá k detekci poškození myokardu během infarktu myokardu měření aktivity aspartátaminotransferáz (jednoduše označíme AST). Při infarktu myokardu lze aktivitu AST zvýšit až 20krát, zatímco stupeň změny aktivity označuje patologickou hmotnost myokardu. Často je možné pozorovat zvýšení aktivity AST v krvi před možností detekce známek infarktu myokardu pomocí elektrokardiografie (EKG). Při infarktu myokardu stoupá aktivita AST v krvi po 5 - 36 hodinách a 5. den klesá na normální hodnotu.

AST je také zvýšen v patologiích jater, jako je akutní hepatitida, mírné zvýšení je pozorováno u obstrukční žloutenky (kameny blokující žlučovody) a maligních nádorů.

Norm AST je v rozmezí 10 - 30 IU / l.

Alaninaminotransferáza (ALT) se v těle používá k urychlení reakce přenosu aminoskupin z alaninu na kyselinu a-ketoglutarovou. ALT je distribuován ve všech tkáních orgánů a kostry, dosahuje maximálního obsahu v játrech.

Norma alaninaminotransferázy (ALT) je v rozmezí 7 - 40 IU / l.

Při infarktu myokardu spolu s AST se také zvyšuje aktivita ALT, zejména v akutní fázi (až 150% normy). V patologii jater (například akutní hepatitida) se ve srovnání s AST zvyšuje aktivita ALT ve významnějším rozmezí (až do 1000 IU / l). Proto je pro včasnou diagnózu hepatitidy měření ALT aktivity poučné než AST.

Důvody pro zvýšení AST nad normální
PřebytekDůvody
2krátzneužití alkoholu
5 krátsteatonekróza
10 krátléčivá cholestatická hepatitida, cirhóza
20krátinfekční mononukleóza, choledozolitiáza
50krátpoškození jaterních buněk drogami
100krátakutní virová hepatitida

Fyziologické zvýšení aktivity je spojeno s užíváním léků, jako je erythrocymin, lincomycin, kyselina askorbová a

Je třeba zmínit koeficient de Ritis, který se používá pro takovou diagnostiku: jedná se o poměr AST k ALT.

Normálně je koeficient de Ritis v rozmezí 0,91 - 1,75.

Důvody patologického nárůstu AST / ALT:
ZpůsobitPopis
infarkt myokarduAktivita AST (500% normální) převládá nad ALT (150% normální), koeficient de Ritis je více než 2.
akutní hepatitidaALT aktivita (300-100 IU / L) převládá nad AST (150-1000 IU / L), de Ritis koeficient je menší než 1.

S ledvinovým selháním a během těhotenství je pozorováno snížení aktivity pod normální úroveň.

Celková laktát dehydrogenáza (LDH) v krvi

Norma aktivity laktát dehydrogenázy (LDH) v krvi je v rozmezí 208 - 378 IU / L. Maximální aktivita tohoto enzymu je v ledvinách a srdečním svalu.

Rozlišujte mezi fyziologickým a patologickým zvýšením aktivity LDH.

K fyziologickému zvýšení LDH dochází na pozadí aktivní fyzické aktivity a u žen během těhotenství.

Při infarktu myokardu dochází k patologickému zvýšení LDH aktivity 2-4krát vyššímu, než je obvyklé, a zůstává zvýšený po dobu 10 dnů. K mírnému zvýšení aktivity LDH dochází při chronickém srdečním selhání, myokarditidě a akutní koronární nedostatečnosti. Zvýšení aktivity LDH je také možné při plicním infarktu a plicní embolii, ale pouze pokud je hladina aktivity AST normální a koncentrace bilirubinu zvýšena.

Virová hepatitida také zvyšuje aktivitu LDH, s přímou korelací mezi stupněm zvýšení aktivity LDH a závažností hepatitidy.

Alkalická fosfatáza v krvi

Alkalická fosfatáza katalyzuje reakci odstraňování kyseliny fosforečné ze sloučenin. Alkalická fosfatáza je zvýšena v podmínkách spojených s poškozením kostí (zlomeniny). Také zvýšení aktivity alkalické fosfatázy může naznačovat přítomnost patologií jater, ledvin nebo předávkování léky (paracetamol, tetracyklin), perorální antikoncepce, hyperparatyreóza, cytomegalovirová infekce, thyrotoxikóza.

Míra aktivity alkalické fosfatázy v krvi:
StáříAktivita, ME / L
Děti70 - 210
Dospělí40 - 120
Příčiny zvýšené aktivity alkalické fosfatázy v krvi:
PřebytekDůvody
3krátakutní virová hepatitida, alkoholická hepatitida
5 krátcirhóza jater, tuková degenerace jater, infekční mononukleóza
10 krátpostnekrotická cirhóza, choledocholitiáza
20kráthepatitida léčiva, nádory jater, primární biliární cirhóza

Snížení aktivity alkalické fosfatázy nastává u těžké anémie, hypofosfatémie, kurděje a hypotyreózy.

Amyláza

Krevní amyláza je enzym, který urychluje přeměnu škrobu na jednoduché oligosacharidy (monosacharidy a disacharidy). V lidském těle vstupuje amyláza do krve z slinivky břišní a slinných žláz, protože v nich se nachází největší množství tohoto enzymu. Amyláza je důležitý enzym, který, když je ve slinách, vykazuje svou aktivitu na samém začátku trávicího procesu - v lidských ústech.

a-amyláza

Alfa amyláza je zařazena do seznamu základních trávicích enzymů nejen u lidí a zvířat, ale také u rostlin, hub a bakterií a v rostlinách je tento enzym nejaktivnější ve stadiu klíčení semen.

Míra aktivity alfa amylázy v lidské krvi je v rozmezí 25 - 220 IU / l.

Lidská krev obsahuje dva typy a-amylázy: pankreatický (nebo typ P) a slinný (typ S). A-amyláza pankreatického typu je syntetizována pankreatickými buňkami a salivární a-amyláza slinného typu je syntetizována železnými buňkami ve slinném bujónu a normálně je pankreatický typ produkován asi 30-50% (17-115 IU / l) z celkového množství a-amylázy, a slina asi 60%.

Stanovení aktivity a-amylázy v krvi má velký význam v diagnostice patologických stavů, například aktivita a-amylázy se u onemocnění slinivky břišní, například akutní pankreatitidy, zvýší 2 až 30krát, zatímco aktivita pankreatického typu a-amylázy se zvýší a aktivita slinného typu α- amyláza se nezmění. Při akutním záchvatu dochází ke zvýšení aktivity a-amylázy (hyperamylasémie) po 5 hodinách, dosahuje svého maxima za 12–24 hodin a klesá k normálu po 3–6 dnech. Je třeba poznamenat, že pro diagnostiku patologií pankreatu má stanovení a-amylázové aktivity v moči větší informační hodnotu než v krvi. Kromě toho v některých případech může dojít k akutní pankreatitidě bez zvýšení nebo snížení aktivity a-amylázy.

Proto pro větší přesnost v diagnostice pankreatitidy jsou studovány změny aktivity a-amylázy spolu se změnami koncentrace kreatininu v moči a krvi, to znamená, že clearance amylázy-kreatininu se počítá podle níže uvedeného vzorce.

Normálně by neměla být clearance amylázy-kreatininu vyšší než 3, při zvýšení její hodnoty více než 3 je diagnostikována pankreatitida (čím vyšší je hodnota clearance amylázy-kreatininu, tím vyšší je hladina α-amylázy pankreatického typu).

V přítomnosti chronické pankreatitidy se aktivita a-amylázy zvyšuje během období exacerbace nebo když se objeví překážky pro odtok pankreatické šťávy v důsledku zánětu, stlačení kanálků a otoku hlavy pankreatu. Snížení aktivity a-amylázy u chronické pankreatitidy naznačuje exokrinní nedostatečnost pankreatu v případě atrofie orgánových tkání.

U hnisavé pankreatitidy doprovázené nekrózou tkáně slinivky břišní může hyperamylasemie chybět.

Zvýšení aktivity a-amylázy však může být způsobeno nejen ataky akutní pankreatitidy, ale také akutní apendicitidou, duodenálním vředem, peritonitidou, střevní obstrukcí, cholecystitidou, diabetickou acidózou, pitím nadměrného množství alkoholu, stejně jako užíváním drog, jako jsou kortikosteroidy, sulfanilidy tetracyklin, morfin, orální kontraceptiva. V přítomnosti těchto onemocnění se aktivita a-amylázy v krvi může 3-4krát zvýšit. Během těhotenství se také zvyšuje aktivita pankreatické α-amylázy.

Zvýšení aktivity a-amylázy ve slinách je pozorováno u onemocnění dutiny ústní, například stomatitidy, parkinsonismu a snížení emočního přetížení a stresu.

p-amyláza

U lidí a zvířat chybí beta amyláza. V bakteriích, houbách a rostlinách rozkládá škrob na jednoduché cukry. Například β-amyláza aktivně pomáhá dozrávání ovoce, které sladí.

Lipáza

Dalším enzymem, jehož definice má při diagnostice akutní pankreatitidy velkou informační hodnotu, je lipáza. Během období akutní pankreatitidy může být krevní lipáza zvýšena 200krát.

Norma lipázové aktivity v krvi je v rozmezí 0 až 190 IU / l.

Mezi příčiny zvýšené aktivity lipázy v krvi lze také rozlišit peritonitidu, diabetes mellitus, obezitu, dnu a barbituráty..
Ke snížení lipázové aktivity dochází, když se v potravě i rakovině konzumuje velké množství tuku, s výjimkou rakoviny slinivky břišní.

Při exacerbaci chronické pankreatitidy se aktivita lipázy v prvních 12–24 hodinách prudce zvyšuje až 200krát a zůstává v platnosti po dobu 10–12 dní. Prognóza akutní pankreatitidy se považuje za nepříznivou v případě, kdy se hladina lipázy zvýšila 10krát, ale v prvních dnech se nesnížila na trojnásobný nadbytek.

Lipasová aktivita se nezvyšuje s apendicitidou, příušnicemi a rakovinou plic a dalšími nemocemi, u nichž se může zvýšit hladina a-amylázy, proto je v diagnostice pankreatitidy nutné společné stanovení aktivity lipázy a a-amylázy. K určení příčiny pankreatitidy se používá koeficient lipázy-amylázy, který se rovná poměru aktivity lipázy k aktivitě amylázy v krvi. Pokud například koeficient lipáza-amyláza překročí hodnotu 2, diagnostikuje se akutní pankreatitida s alkoholem..