Průměrná délka života pro jaterní metastázy

Veškerý obsah iLive je monitorován lékařskými odborníky, aby byla zajištěna co nejlepší přesnost a soulad s fakty..

Máme přísná pravidla pro výběr zdrojů informací a máme na mysli pouze seriózní stránky, akademické výzkumné ústavy a pokud možno i ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivními odkazy na takové studie..

Pokud si myslíte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Játra jsou nejčastější lokalizací hematogenních metastáz nádorů, bez ohledu na to, zda je primární nádor vyčerpán portální žilní soustavou nebo jinými žilami plicní cirkulace..

Metastázy v játrech jsou charakteristické pro mnoho typů rakoviny, zejména ty, které pocházejí z gastrointestinálního traktu, prsu, plic a slinivky břišní. Počáteční příznaky jsou obvykle nespecifické (například hubnutí, nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha), ale někdy projevují příznaky primární rakoviny. Jaterní metastázy lze předpokládat u pacientů se sníženou hmotností, hepatomegalií a v přítomnosti primárních nádorů se zvýšeným rizikem metastáz v játrech. Diagnóza je obvykle potvrzena instrumentálními metodami vyšetřování, nejčastěji ultrazvukem nebo spirálním CT s kontrastem. Léčba obvykle zahrnuje paliativní chemoterapii..

ICD-10 kód

Epidemiologie

Metastázy v játrech jsou detekovány přibližně u třetiny pacientů s rakovinou a s rakovinou žaludku, prsu, plic a tlustého střeva, jsou pozorováni u poloviny pacientů. Ve frekvenci metastáz do jater jsou následující rakovina jícnu, pankreatu a melanomu. Jaterní metastázy rakoviny prostaty a vaječníků jsou velmi vzácné..

Metastatická rakovina jater je častější než primární a někdy je prvním klinickým projevem maligního nádoru v gastrointestinálním traktu, mléčné žláze, plicích nebo pankreatu..

Patogeneze

Invaze jater invazí maligních nádorů sousedních orgánů, retrográdní metastázy podél lymfatických cest a šíření po krevních cévách je relativně vzácná.

Emblémy portálu vstupují do jater z maligních nádorů orgánů pánve portálu. Primární nádory dělohy a vaječníků, ledvin, prostaty nebo močového měchýře někdy mohou ovlivnit sousední tkáně, krev, ze které proudí do systému portální žíly, což může vést k embolickým jaterním metastázám; jaterní metastázy z těchto orgánů jsou však velmi vzácné..

Metastatické očkování přes jaterní tepnu, které se zjevně vyskytuje často, je obtížné stanovit histologicky, protože obraz je stejný jako u intrahepatických metastáz.

Makroskopický obrázek

Stupeň poškození jater se může lišit. Je možné detekovat pouze mikroskopicky 1–2 uzly nebo výrazně zvětšená játra „plněná“ metastázami. Hmotnost jater často dosahuje 5 000 g. Je popsán případ, kdy hmotnost jater ovlivněných metastázami byla 21 500 g. Metastázy mají obvykle bílou barvu a jasné hranice. Konzistence nádoru závisí na poměru objemu nádorových buněk a vláknité strómy. Někdy je zaznamenáno změkčení centrální části nádoru, jeho nekróza a hemoragická impregnace. Centrální nekróza metastatických uzlin je důsledkem nedostatečného přísunu krve; vede ke vzniku stahů na povrchu jater. U metastatických uzlů na periferii se perihepatitida často vyvíjí. Uzly jsou někdy obklopeny zónou žilní hyperémie. Často dochází k invazi portální žíly. Arterie jsou zřídka ovlivněny nádorovými sraženinami, i když mohou být obklopeny maligní tkání..

Nádorové buňky rychle metastázují se zapojením velkých oblastí jater podél perovaskulárních lymfatických cest a podél větví portální žíly.

Výsledky angiografie ukazují, že na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu je arteriální krevní zásobování jaterních metastáz špatně exprimováno. To platí zejména pro metastázy primárních nádorů gastrointestinálního traktu.

Histologické vyšetření

Metastázy v játrech mohou mít stejnou histologickou strukturu jako primární nádor. To však není pravidlo; často se primárně zaměřuje na vysoce diferencovaný nádor, zatímco jeho jaterní metastázy mohou být tak špatně diferencované, že není možné zjistit jejich původ pomocí histologického vyšetření.

Příznaky jaterních metastáz

Časné jaterní metastázy mohou být asymptomatické. Nejprve se nejčastěji objevují nespecifické příznaky (například hubnutí, anorexie, horečka). Játra mohou být zvětšená, hustá a bolestivá; těžká hepatomegalie se snadno hmatnými uzly vykazuje progresivní lézi. Vzácné, ale charakteristické příznaky jsou hluk otěru pobřišnice nad bolestí jater a pohrudnice na hrudi, bolest na pravé straně. Někdy se vyvine splenomegálie, zejména v případě rakoviny slinivky břišní. Šíření tumoru s lézí peritonea může způsobit ascites, ale žloutenka obvykle chybí nebo je mírně exprimována, pouze pokud nádor nezpůsobuje biliární obstrukci. V terminálním stádiu jsou progresivní žloutenka a jaterní encefalopatie smrtelníky.

Klinický obraz se může skládat z příznaků jaterních metastáz a příznaků primárního nádoru.

Pacienti si stěžují na malátnost, zvýšenou únavu a hubnutí. Pocit plnosti a těžkosti v horní části břicha je způsoben zvýšením velikosti jater. Někdy je možná akutní nebo paroxyzmální bolest břicha, která simuluje biliární koliku. Horečka a pocení jsou možné.

V případě výrazného snížení tělesné hmotnosti vypadají pacienti vyčerpaně, je zaznamenáno zvýšení břicha. Játra mohou mít normální velikost, ale někdy se zvětší natolik, že její obrysy jsou vidět na horním břiše. Metastatické uzly mají hustou konzistenci, někdy s umbilikálními stahy na povrchu. Nad nimi je slyšet hluk tření. Kvůli špatnému přísunu krve chybí arteriální šelest. Splenomegalie je běžná i při normální průchodnosti portální žíly. Žloutenka je mírně vyjádřená nebo chybějící. Intenzivní žloutenka označuje invazi velkých žlučovodů.

Edém dolních končetin a expanze žil přední břišní stěny naznačují stlačení dolní duté žíly postiženou játry.

Mohou být ovlivněny supraclavikulární lymfatické uzliny napravo.

Pleurální výpotek spolu s některými dalšími lokálními příznaky může indikovat plicní metastázy nebo přítomnost primárního nádoru v plicích.

Vývoj ascitu odráží zapojení pobřišnice do procesu a v některých případech trombózu portální žíly. V důsledku trombózy portální žíly a portální hypertenze se může objevit krvácení. Vzácnou komplikací jaterních metastáz u rakoviny prsu, tlustého střeva nebo malobuněčného plicního karcinomu je rozvoj obstrukční žloutenky..

Metastázy jsou nejčastější příčinou skutečného zvětšení jater..

Hypoglykémie je vzácným příznakem jaterních metastáz. Primárním nádorem je v tomto případě obvykle sarkom. Ve vzácných případech může masivní infiltrace tumoru a srdeční infarkt jaterního parenchymu vést k fulminantnímu selhání jater.

Jsou-li zhoubné karcinoidní nádory tenkého střeva a průdušek doprovázeny vazomotorickými poruchami a stenózou průdušek, je v játrech vždy detekováno více metastáz.

Zbarvení stolice nastává pouze s úplnou obstrukcí žlučovodů. Pokud je primární tumor lokalizován v zažívacím traktu, může být analýza stolice pro okultní krev pozitivní..

Kde to bolí?

Jaké starosti?

Diagnóza jaterních metastáz

Při podezření na metastázy v játrech se obvykle provádí funkční jaterní testy, ale nejčastěji nejsou specifické pro tuto patologii. Charakteristické je včasné zvýšení alkalické fosfatázy, gama glutamyl transpeptidázy a někdy - ve větším rozsahu než jiné enzymy - hladiny aminotransferáz LDP. Instrumentální studie jsou velmi citlivé a specifické. Ultrazvuk je obvykle informativní, ale spirální CT s kontrastem často poskytuje přesnější výsledky. MRI je relativně přesná.

Biopsie jater poskytuje konečnou diagnózu a provádí se v případě nedostatečných informací z jiných studií nebo, je-li to nutné, histologického ověření (například typu buněk jaterních metastáz) k výběru léčebné metody. Biopsie se s výhodou provádí pod ultrazvukem nebo CT.

Biochemické parametry

I při velké játrech může jeho funkce přetrvávat. Komprese relativně malých intrahepatických žlučovodů nemusí být doprovázena žloutenkou. Odtok žluči může být prováděn neovlivněnými kanály. Zvýšení hladiny bilirubinu v séru nad 2 mg% (34 μmol / l) naznačuje zhoršenou průchodnost velkých žlučovodů v oblasti jaterní brány.

Biochemická kritéria pro poškození jater metastázami zahrnují zvýšení aktivity alkalické fosfatázy nebo LDH. Možná zvýšení aktivity sérových transamináz. Pokud je koncentrace bilirubinu v séru, stejně jako aktivita alkalické fosfatázy, LDH a transamináz v rámci normálních limitů, je pravděpodobnost absence metastáz 98%.

Koncentrace sérového albuminu je normální nebo mírně snížená. Hladiny globulinu v séru se mohou někdy významně zvýšit. Elektroforéza může odhalit zvýšení alfa2- nebo y-globuliny.

U některých pacientů je karcinoembryonální antigen detekován v séru.

V ascitické tekutině je obsah proteinu zvýšen, někdy je přítomen karcinoembryonální antigen; Aktivita LDH je třikrát vyšší než aktivita v séru.

Hematologické změny

Dochází často k neutrofilní leukocytóze, někdy se počet leukocytů zvyšuje na 40–50 • 10 9 / l. Mírná anémie možná.

Biopsie jater

Diagnostický význam biopsie jater se zvyšuje, když se provádí pod vizuální kontrolou pomocí ultrazvuku, CT nebo peritoneoskopie. Nádorová tkáň má charakteristickou bílou barvu a drobivou konzistenci. Pokud nemůžete získat sloupec nádorové tkáně, měli byste zkontrolovat přítomnost nádorových buněk v krevní sraženině nebo detritu. I když nádorové buňky nemohly být aspirovány, identifikace proliferujících a patologických žlučovodů a neutrofilů v edematózních portálních traktech, stejně jako fokální dilatace sinusoidů, naznačuje přítomnost metastáz v sousedních oblastech.

Histologické vyšetření léčiv neumožňuje vždy stanovit lokalizaci primárního nádoru, zejména při těžké anaplasii metastáz. Cytologické vyšetření výtisků vzorků s aspirační tekutinou a biopsií může mírně zvýšit diagnostickou hodnotu metody.

Histochemické barvení je zvláště důležité při cytologickém vyšetření a malé velikosti výsledného vzorku tkáně. Monoklonální protilátky, zejména HEPPARI, které reagují s hepatocyty, ale nikoli s epitelem žlučovodu a neparenchymálními jaterními buňkami, umožňují rozlišit primární rakovinu jater od metastazujících.

Pravděpodobnost detekce metastáz s biopsií punkcí jater je vyšší s významnou hmotou nádoru, velkou velikostí jater a přítomností hmatných uzlin.

Rentgenové vyšetření

Rentgenový průzkum břicha odhaluje zvýšení velikosti jater. Membrána může být zvednuta a mít nerovnoměrné obrysy. Kalcifikace primární rakoviny nebo hemangiomů a metastáz rakoviny tlustého střeva, prsu, štítné žlázy a průdušek je vzácně pozorována.

Rentgen hrudníku může odhalit současné plicní metastázy.

Rentgenová kontrastní studie horního gastrointestinálního traktu s bariem umožňuje vizualizaci křečových žil jícnu, posun žaludku doleva a ztuhlost menšího zakřivení. Irrigoskopie odhaluje prolaps jaterního úhlu a příčného tlustého střeva.

Snímání

Skenování obvykle odhalí léze o průměru větším než 2 cm. Je důležité stanovit velikost nádorových uzlin, jejich počet a umístění, což je nezbytné k posouzení možnosti resekce jater a sledování pacienta.

Ultrazvuk je jednoduchá a efektivní diagnostická metoda, která nevyžaduje velké náklady. Ultrazvukové metastázy vypadají jako echogenní ložiska. Intraoperační ultrazvuk je zvláště účinný při diagnostice metastáz v játrech..

Při hypertenzi mají metastázy vzhled ložisek s nízkou absorpcí záření. Metastázy z tlustého střeva mají obvykle velké avaskulární centrum s akumulací kontrastního média kolem periferie ve formě prstence. U přibližně 29% pacientů, kteří podstoupili resekci rakoviny tlustého střeva, CT odhaluje latentní jaterní metastázy. Zpožděná akumulace kontrastního média zvyšuje frekvenci detekce metastáz. CT se také používá s kontrastním jodipolem..

MRI v režimu T1 je nejlepší metoda pro detekci metastáz karcinomu jater v tlustém střevě. Snímky vážené T2 odhalují otoky oblastí jaterní tkáně sousedící s ložisky metastáz.

MRI se zavedením oxidu železa nebo gadolinia je citlivější. Duplexní Dopplerův ultrazvuk odhaluje méně výraznou stázu v portální žíle než s cirhózou a portální hypertenzí.

Diagnostické potíže

U pacienta s diagnostikovaným primárním nádorem a podezřením na metastázy v játrech není obvykle možné potvrdit přítomnost metastáz na základě klinických údajů. Možné metastatické poškození jater je indikováno zvýšením sérového bilirubinu, sérové ​​transaminázové aktivity a alkalické fosfatázy. Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie aspirace jater, skenování a peritoneoskopie..

Dalším diagnostickým problémem, který je zpravidla čistě vědecký, je neznámé umístění primárního nádoru v diagnostikovaném metastatickém poškození jater. Primárním nádorem může být rakovina prsu, rakovina štítné žlázy a rakovina plic. Pozitivní výsledky fekálního okultního krevního testu ukazují na lokalizaci nádoru v gastrointestinálním traktu. Indikace anamnézy odstraněných nádorů kůže a přítomnosti nevi svědčí o melanomu. Podezření na rakovinu těla pankreatu diktuje potřebu endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie. Výsledky punkční biopsie jater mohou obvykle stanovit lokalizaci primárního nádoru. Biopsie však někdy odhaluje pouze skvamózní, cirkulační, válcové nebo anaplastické buňky, ale umístění primárního ohniska zůstává neznámé..

Co musíte prozkoumat?

Jak průzkumu?

Jaké testy jsou potřeba?

Na koho se obrátit?

Léčba jaterních metastáz

Léčba závisí na stupni metastáz. S jednou nebo více metastázami u kolorektálního karcinomu může resekce prodloužit život pacienta. V závislosti na charakteristikách primárního nádoru může obecná chemoterapie nádor redukovat a prodloužit jeho životnost, ale nevede k zotavení; intraarteriální chemoterapie někdy dosahuje stejných výsledků s méně nebo méně závažnými systémovými nežádoucími účinky. Radiační terapie jater někdy zmírňuje bolest běžnými metastázami, ale neprodlouží život. Časté onemocnění je smrtelné, takže nejlepší taktikou je v tomto případě paliativní léčba pacienta a pomoc rodině.

Výsledky léčby zůstávají neuspokojivé. U pacientů s příznivější prognózou bez léčby (například u pacientů s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami) se to zlepšuje specifickou léčbou. Většina publikovaných výsledků byla získána v nekontrolovaných studiích. Léčba by však měla být prováděna ve všech případech, aby pacienty a jejich příbuzní nebyli připraveni o naději. Je vybrána léčebná metoda, která s největší pravděpodobností zpomalí růst nádoru s nejmenšími vedlejšími účinky..

Kombinovaná terapie se provádí s 5-fluorouracilem a mitoxantronem v kombinaci s methotrexátem a lomustinem. Je doprovázena závažnými vedlejšími účinky a neexistují žádné výsledky kontrolovaných studií. Nejlepší výsledky léčby jsou pozorovány u metastáz karcinomu prsu..

Metastázy jsou odolné vůči radiační terapii. U karcinoidního syndromu je indikován chirurgický zákrok, který je spojen s vysokým rizikem. Současně jsou metastatické uzly poměrně snadno vyloupány. Zřejmě je výhodnější embolizace větví jaterních artérií napájejících nádorové uzly. S metastázami jiných nádorů se také uchylují k embolizaci tepen želatinovou pěnou.

Zavedení chemoterapie do jaterní tepny

Primární a sekundární nádory jater jsou zásobovány krví převážně z jaterní tepny, ačkoli v tom hraje také malou roli portální žíla. Cytostatika může být zacílena do nádoru katetrizací jaterní tepny. Do jaterní tepny je obvykle umístěn katétr, který je zaveden přes gastroduodenální tepnu. Žlučník je odstraněn. Jako chemoterapeutikum se obvykle používá floxuridin, z čehož 80-95% je absorbováno během prvního průchodu játry. Podává se pomocí implantovatelného infuzéru postupně měsíčně po dobu 2 týdnů..

Tato léčba vede k regresi nádoru u 20% pacientů a zmírňuje stav u 50%. U rakoviny tlustého střeva a konečníku se průměrná délka života při takové léčbě zvýšila na 26 měsíců ve srovnání s 8 měsíci v kontrolní skupině. Podle jedné studie byly výsledky regionální chemoterapie lepší než výsledky systémové terapie. V jiné studii, když byla chemoterapie podávána přes jaterní tepnu, bylo dosaženo zlepšení u 35 ze 69 pacientů, stav zůstal nezměněn u 9 a progrese nádoru byla pozorována u 25.

Komplikace zahrnovaly sepse a dysfunkci katétru, peptické vředy, chemickou cholecystitidu a hepatitidu a sklerotizující cholangitidu.

Perfuze léčiv jaterní tepnou může být použita jako další léčba po resekci jater.

Existuje zpráva o kombinaci kryoterapie s regionální perfuzí cytostatik přes jaterní tepnu.

Intersticiální laserová fotokoagulace byla také prováděna pod ultrazvukovým vedením. CT sken odhalil 50% pokles objemu nádoru.

Odstranění metastáz rakoviny tlustého střeva

Metastatické nádory rostou pomalu, mohou být jednotlivé, většina z nich je lokalizována subkapsulárně. Resekci postižené oblasti jater lze provést u 5–10% pacientů. Před operací se provede vyšetření jater. CT je během arteriální portografie vysoce citlivý. Je také nutný intraoperační ultrazvuk. Resekce jater je indikována v případech, kdy nemá více než čtyři metastázy a nedochází k poškození jiných orgánů a závažných průvodních onemocnění. U každého čtvrtého pacienta během operace je nutné zvýšit odhadovaný objem resekce a pro každou osmou - opustit ji. Obvykle se provádí lobektomie nebo segmentektomie..

V multicentrické studii, která zahrnovala 607 pacientů s resekovanými metastázami, byl relaps jaterních metastáz zaznamenán u 43% pacientů a relaps plicních metastáz u 31%. U 36% pacientů byl relaps zjištěn během prvního roku. Bez známek recidivy nádoru zažilo 25% pacientů pětileté období. V jiné studii bylo 10leté přežití poměrně vysoké, 21%. Pokud koncentrace karcinoembryonálního antigenu v séru pacientů nepřesáhla 200 ng / ml, hranice resekce nebyla menší než 1 cm od nádoru a hmotnost vyříznuté tkáně jater byla menší než 1 000 g, pětileté přežití bez známek recidivy překročilo 50%. Zvýšené riziko relapsu je zaznamenáno v případech, kdy během resekce není možné ustoupit z tumoru v dostatečné vzdálenosti a pokud jsou metastázy lokalizovány v obou lalocích. Ve studii zahrnující 150 pacientů resekce jater (46% pacientů) umožnila zvýšení průměrné délky života v průměru na 37 měsíců, po „neradikální“ resekci (12% pacientů) byla průměrná délka života 21,2 měsíce, a u neresekovatelných nádorů (42% pacientů) ) - 16,5 měsíců.

K konečnému posouzení účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech jsou však nutné kontrolované studie.

Transplantace jater

Dvouleté přežití po transplantaci jater metastatickým karcinomem je v průměru pouze 6%.

Účinnější byla transplantace jater u pacientů s endokrinními pankreatickými nádory a jaterními metastázami, pokud byl odstraněn také primární nádor.

Předpověď

Prognóza závisí na umístění primárního nádoru a stupni jeho malignity. Obecně pacienti umírají do jednoho roku po detekci metastáz v játrech. U nádorů konečníku a tlustého střeva je pozorována relativně příznivější prognóza. Průměrná délka života pacientů s jaterními metastázami po resekci tlustého střeva je 12 ± 8 měsíců.