Peritoneální ascites

Ascites je poměrně častým příznakem závažných chronických forem mnoha patologií vnitřních orgánů. Pokud se neléčí, může být břišní pokles v průběhu 1-3 let fatální. Použití diuretik pomáhá zmírňovat negativní příznaky a prodlužuje život s ascitem v břišní dutině. Účinnost těchto prostředků závisí na jejich správném výběru a správném výpočtu dávky.

Použití farmaceutických diuretik

Hlavním příznakem ascitu je akumulace v peritoniu od 0,5 do 25 litrů exsudativní tekutiny, která tlačí na vnitřní orgány, způsobuje bolest a narušuje procesy krevního oběhu, trávení, dýchání a metabolismu. Kromě toho vede ascites k významnému nárůstu hmotnosti, napíná přední a boční svaly břišního tisku a pokožku břicha, a proto na jeho povrch vyčnívají žilní cévy. Spolu s léčbou hlavní patologie je nutné pomoci tělu zbavit se nadměrného výpotku, takže musíte vzít diuretikum. To, co diuretika použít pro ascites, závisí na povaze onemocnění, které způsobilo projev těchto příznaků. Ascites mohou být spojeny s:

  • chronické kardiovaskulární selhání (CHF);
  • chronické selhání ledvin (CRF);
  • cirhóza jater;
  • rakovina vnitřních orgánů maligní povahy.

Každé diuretikum má své specifické vlastnosti, které musí být před použitím zkoumány. Některé patologie - například chronické selhání ledvin nebo onkologie - vylučují použití silných diuretik u ascitů v břišní dutině, protože to může přispět ke zhoršení stavu pacienta..

Srdeční selhání

Použití diuretik u ascitů vyvolané kardiopatologií pomáhá snižovat zátěž srdce a snižovat nitrobřišní tlak. Lékaři předepisují thiazidová diuretika pacientům trpícím 2-3 stupněm chronického srdečního selhání, doprovázeným mírným edémem:

Tato diuretika se vyznačují mírným diuretickým účinkem. Pokud nemoc postupuje, zhoršuje se krevní oběh, dochází k otoku končetin a projevům ascitu. V tomto případě je nutné použít diuretika se silnějším účinkem - „Furosemid“, „Torasemid“, „Bumetonid“, kyselina ethakrylová. Jejich účinek je doprovázen zvýšeným vylučováním draslíku a hořčíku z těla, takže příjem těchto tablet musí být kombinován s příjmem asparkamu nebo nahrazen diuretiky šetřícími draslík - spironolakton, triamteren.

Cirhóza jater

Dropsy s cirhózou kromě lékové terapie vyžadují přísné omezení pitného režimu - je povoleno pít maximálně 1 litr tekutiny denně. Přijetí diuretik je nezbytné nejen ke snížení otoky, ale také k regulaci procesu metabolismu voda-sůl. Za tímto účelem je obvykle Veroshpiron předepsán, ale plnohodnotný účinek léku začíná až třetí den pravidelného užívání. V případech, kdy je naléhavé odstranit tekutinu z těla, se používají účinnější léky. Ve spojení s Veroshpironem může být předepsán „furosemid“ s ascitem těžké hepatální etiologie.

Selhání ledvin

Přetížení špatně fungujících ledvin silným diuretikem se nedoporučuje. Při chronickém selhání ledvin by proto měly být upřednostňovány léky, při jejichž výrobě se používají bylinné složky. Mohou to být farmaceutické přípravky obsahující přírodní složky, které mají mírnější účinek než látky chemického původu - Nefropil, Kanefron, nebo odvarky na bázi bylin s diuretickým účinkem - přeslička pole, len, ostropestřec mariánský. Čaj s oreganem, třezalkou tečkovanou a heřmánkem je užitečný pro renální ascites. Pokud je ascit vyvolán zánětlivou reakcí ledvinové tkáně, může lékař předepsat tablety Furosemidu v minimálním dávkování - jednu denně. Taková dávka neinhibuje funkci odstraňování sodíku z těla..

Onkopatologie

Pokud je příčinou vývoje břišních ascitů maligní nádor, je nejčastěji předepsán „spironolakton“. Je povoleno aplikovat současně s Furosemidem. Vezměte také „Lasix“, „Diacarb“ a další typy smyčkových diuretik, které působí na smyčku Henle - strukturu tkáně ledvin, která je zodpovědná za adsorpci a reverzní absorpci všech prvků prospěšných pro tělo z tekutiny filtrované ledvinami. Jsou schopni účinně osvobodit tělo od přebytečné vody..

Při použití asuritů u diuretik je důležité sledovat poměr spotřebované a vylučované tekutiny. Objem moči produkované ledvinami by měl být nejméně o 0,5 litru větší než množství vody vstupující do těla, včetně vývarů, dušeného ovoce, želé atd..

Lidové léky na ascites

Diuretická léčiva jsou schopna vyvolat alergické reakce, a proto je třeba jejich použití zrušit nebo omezit snížením dávky. V tomto případě přijdou k záchraně lidové prostředky na bázi bylin..

Petržel s mlékem má dobrý močopudný účinek. Na 0,5 litru mléka potřebujete velkou svazek petrželky, kterou musíte nakrájet na velké kousky a nalijte do vroucí tekutiny. Aby se snížil oheň na minimum, musí tráva trávit dvě a půl hodiny. Poté se vývar ochladí a zfiltruje, nalije do sterilizované skleněné nádoby a uloží se v lednici na spodní polici, přičemž vezme 2 lžíce. lžíce každou hodinu.

Odvar ze sušených meruněk obsahujících velké množství draslíku lze pít namísto čaje. Za stejným účelem se vaří šípky, které jsou také bohaté na vitamíny a minerály..

Infuze z ovoce a bylin mohou mít při ascitu velký přínos. Použití zelených lékárnických předpisů má však omezení. Například kopřiva, ostropestřec mariánský, kukuřičné stigmy, pták highlander, pastýřský sáček a jiné diuretické byliny obsahující vitamín K nelze použít pro ascites způsobené rakovinou. Tento vitamin podporuje zvýšenou produkci destiček, což urychluje vývoj nádorů..

Pouze lékař, který pozoruje pacienta, může povolit použití léčiv a lidových léčivých přípravků, určit jejich dávkování a kontrolovat příjem. Pokud nepředepisují diuretika předepsaná pro ascites, lékaři se uchylují k drenáži břišní dutiny. Terapeutický proces by měl probíhat pod neustálým dohledem kvalifikovaných odborníků. Samoléčení může být fatální..

Ascites: moderní přístupy k klasifikaci a léčbě

A.V. Shaposhnikov
Výzkumný ústav pro rakovinu v Rostově, Rostov na Donu

Tradiční definicí ascitu je „akumulace transudátu v břišní dutině“ [12] (z řeckých ascos - sáček na vodu, víno) pouze částečně odráží podstatu tohoto patologického procesu..

Z moderního hlediska medicíny by měl být ascites považován za přítomnost různého původu a složení tekutin v břišní dutině způsobené určitými nemocemi, zraněními nebo terapeutickými účinky. Je vhodné rozlišovat mezi tekutým, plynným a hustým obsahem břišní dutiny.

Tekutý obsah může být zase způsoben několika důvody. Mezi nimi první místo zaujímá dekompenzovaná cirhóza jater různých etiologií a také srdeční selhání..

K dobře známým rubrikacím (transudáty, exsudáty, extravazáty) považujeme za vhodné přidat roztoky, které se podávají intraperitoneálně pro terapeutické účely, zejména antibiotika, chemoterapie (v onkologii), látky pro prevenci a léčbu adhezivního onemocnění, antifermenty atd..

Mechanismy tvorby tekutin jsou způsobeny povahou konkrétní patologie. Tudíž tvorba transudátu při cirhóze je spojena s proteinovou nerovnováhou (hypoalbuminemií), zvýšením intravaskulárního tlaku v systému. porta, retence sodíku a vody, periferní vazodilatace, zvýšené hladiny reninu, aldosteronu, vasopresinu a norepinefrinu v plazmě, změny permeability membrány peritonea [11, 13, 24].

Exsudativní obsah břišní dutiny je zpravidla výsledkem zánětlivého procesu (akutní pankreatitida, akutní cholecystitida, peritonitida). Karcinomatóza pobřišnice by měla být přičítána zvláštním formám ascitu, zejména rakovině vaječníků.

Velmi vzácnou formou ascitu je chyloperitoneum - hromadění v břišní dutině lymfy, které je častěji způsobeno poraněním břišní části hlavního lymfatického kanálu..

Podrobnější vyšetření vyžaduje tzv. „Léčivé ascity“. Intraperitoneální injekce některých roztoků je v chirurgické praxi běžně používanou metodou (peritoneální výplach, chemoterapie atd.). V některých případech jsou dávky infuzátů velmi významné (3-5 l), což vytváří skutečné podmínky pro ponechání některých tekutin v břišní dutině..

Hromadění plynů v břišní dutině je třeba rozlišovat jako samostatná skupina..

Laparoskopické intervence, které se v posledních 20 letech rozšířily, vyžadují pro jejich realizaci insuflaci v dutině břišní. Oxid dusný, kyslík, vzduch lze také použít pro diagnostické a terapeutické účely..

Vzduch může vstoupit do břišní dutiny také během otevřené laparotomie. V prvních 3 až 5 dnech po chirurgickém zákroku je jeho množství 300 až 500 cm3. Vzduch se postupně vstřebává. Totéž platí pro poranění břicha..

Vzácné formy pneumoperitonea zahrnují penetraci atmosférického vzduchu intraperitoneálně u žen [vagina - děloha - děložní (vejcovody) - břišní dutina] s dřepy, napětím.

Děrování dutých orgánů (žaludek, dvanáctník atd.) Může vést k tomu, že střevní plyn vstupuje do břišní dutiny. Kromě toho léze tenkého a tlustého střeva, žlučník, infekce vytvářející plyn způsobené bakteriemi rodu Clostridium: C. welchii, C. septicum, C. oedematiens, mají stejné důsledky.

Specifickou skupinu obsahu břišní dutiny tvoří cizí tělesa - tkané a netkané materiály, kovové předměty, implantáty, nástroje atd. Zdroje jejich detekce v břišní dutině jsou rozmanité. Některé z nich jsou výsledkem iatrogenních vlivů („zapomenuté“ a „ztracené“ odtoky, gázové ubrousky, tampóny, skalpely, nůžky atd.), Jiné jsou výsledkem nezbytných chirurgických opatření (drenážní trubice, terminály, protézy atd.).

Napjatá sociální situace v zemi (zločin, vojenské operace v Čečenské republice) v posledních letech vedla ke zvýšení počtu obětí s pronikajícími zraněními břišních orgánů úlomky ulic, kulky atd..

Kromě toho je třeba zvážit základ nové klasifikace základního principu povahy obsahu břišní dutiny:

množství tekutiny; její infekce; stupeň náchylnosti k léčbě drogami.

Z těchto pozic je nutné rozlišit následující obsah břišní dutiny.

A. Podle množství tekutiny:

malý; mírný významný (intenzivní, masivní ascites).

B. Podle infekce obsahu:

sterilní infikovaný bakteriální peritonitida.

B. Podle lékařské odpovědi:

přístupné lékové terapii; žáruvzdorné ascity.

Nepochybně se také vyskytují smíšené ascity - transudativní-exsudativní, exsudativní-hemoragické atd..

Léčba ascitu by měla být založena na etiologickém principu s přihlédnutím k patogenetickým faktorům jeho vývoje.

Nejobtížnějším problémem jsou stále ascites způsobené dekompenzovanou cirhózou jater. Ascites v této skupině pacientů je zvláštním příznakem blížící se smrti. Shromážděná data prezentovaná v práci A.M. Granova a A.E. Borisov [1] ukázal, že pětileté přežití pacientů s cirhózou jater, ale bez ascitů, je 45-80%, zatímco v přítomnosti ascitů - 15-40%. Podle dalších informací [9] zemře během prvního roku 50% pacientů s touto komplikací a pouze 20% žije déle než 2 roky.

Stávající ošetření ascitu

Antagonisté Aldosteronu opakují diuretika

Přímý: laparocentéza peritoneovenous shunt (PVS) částečná deperitonizace stěn břišní dutiny Nepřímý: splenorenální portocaval mezenteric-caval transjugulární intrahepatální portosystémový shunting (TIPSS) splenektomická ligace nebo embolizace splenické tepny a splenické tepny.

Drogová terapie pro ascites je hlavní metodou léčby. Zahrnuje dlouhodobé používání spironolaktanu (aldacton, veroshpiron, ozirol) v dávce 100, 200 nebo 300 mg / den s dalším podáváním furosemidu (lasix, torasemid) v dávce 40 mg / den 1-2krát týdně [5, 6] v kombinaci s dietní stravou omezení (příjem vody, sodíku atd.) a zavedení draselných solí.

Dávky a délka léčby závisí na míře ztráty ascitické tekutiny, která je stanovena vizuálně a denní ztrátou hmotnosti. Předpokládá se, že průměrná ztráta tekutin 400-600 ml (ale ne více než 1000 ml) je zcela dostačující pro terapii.

Žáruvzdorný ascites vyžaduje zvýšení dávky léků a použití chirurgických metod léčby. Nejběžnější metodou je laparocentéza. Lze ji provést ve třech verzích:

1) současné hromadné odstranění tekutiny (6-10 l);
2) postupné vylučování permanentním katétrem;
3) kombinovaná možnost - odstranění velkého objemu první den s následným částečným (až 1000 ml) odstraněním ascitu během 7-10 dnů.

Problémy spojené s laparocentézou:

maximální přípustné množství simultánního vylučování ascitické tekutiny; léky a dávky k prevenci hypovolémie; nebezpečí ascitické peritonitidy.

Většina odborníků považuje za možné současně vytlačit 6, 8 nebo 10 l obsahu břišní dutiny paralelním zavedením léků nahrazujících plazmu, nebo spíše expandérů plazmy (anglický expandér plazmy - zvýšení objemu plazmy).

Nejpoužívanějšími plazmovými expandéry jsou 10–20% roztoky albuminu. Doporučení pro zavedení 6 g albuminu na 1 litr odstraněné kapaliny [11] však neodpovídají ekonomickým možnostem pacientů a zdravotnických zařízení v Rusku..

Náklady na exfuzi 10 l ascitické tekutiny, vyžadující infúzi 600 ml 10% roztoku albuminu, tedy budou 1800 rublů. (100 ml 10% roztoku albuminu stojí 300 rublů, 600 ml - 1800 rublů nebo přibližně 60 $).

Probíhá intenzivní hledání levnějších a efektivnějších plazmových expandérů. Mezi ně patří dextran-40 (reopoliglyukin). Podle D.S. Pokharna a kol. [19], zavedení 250 ml dextranu-40 na litr ascitické tekutiny je desetkrát levnější než použití albuminu.

Věříme, že je vhodné jako alternativu (v objemu a nikoli v množství proteinu) zavést polyglucin, reopoliglukin, hemakcel, nová léčiva na bázi škrobu - reftan, stabizol, haes-steril. Zdá se, že infuze perftoranu budou užitečné, ale po jeho výrazném snížení ceny.

Současně je nutné doplnit deficit bílkovin. Bylo zjištěno [4], že obsah aminokyselin v 10 1 odstraněné kapaliny je 3krát vyšší než celkový soubor aminokyselin v cirkulujícím plazmatickém objemu. Zůstává však nejasné, zda jsou proteiny ascitické tekutiny zahrnuty v metabolických procesech nebo jsou již mimo rozsah syntézy proteinů, tj. Sekvestrovány v břišní dutině..

Jednou z možností kompenzace objemu i bílkovin je reinfúze ascitické tekutiny [3, 13]. Jedna dávka reinfúze obvykle nepřesahuje 2 litry. Zbývající hmota může být lyofilizována pro následné podávání. Naše zkušenosti ukazují, že při pečlivém výběru (čistá ascitická tekutina, bez červených krvinek, sterilní) jsou takové infuze oprávněné.

Vývoj bakteriální peritonitidy je velmi skutečnou hrozbou. Vyskytuje se samostatně a v případech dlouhodobého (více než 10 dnů) nálezu drenáže v břišní dutině. Hlavními druhy mikroflóry jsou Escherichia coli (69%) a grampozitivní koky (17%) [15]. To však nemůže být důvod pro odmítnutí takové drenáže. Předpokladem je profylaktické použití antibiotik, s výhodou fluorochinolonů s metronidazolem..

PVS zahrnuje vytvoření přímého odtoku ascitické tekutiny pomocí zkratu Le Veen (s krčními žilami) nebo s povrchovými femorálními žilami. Nevýhody této techniky jsou spojeny s častým vývojem shuntové trombózy, infekce, koagulopatie.

Částečná deperitonizace stěn břišní dutiny se provádí za účelem otevření dalších cest pro odtok ascitické tekutiny.

Tuto operaci jsme podrobili další úpravě [23]: z obou anterolaterálních povrchů břišní dutiny byly vyříznuty chlopně parietálního pobřišnice o velikosti 10 × 20 cm; důležitým prvkem je odstranění nejen pobřišnice, ale také aponeurózy spolu s příčnou fascí břicha a vystavením svalových vláken.

Máme zkušenosti s 57 operacemi tohoto druhu v kombinaci se ligací splenické tepny (43) nebo bez ní. Deperitonizace byla také provedena laparoskopicky [22]. Po 1 roce nebyl ascites přítomen u 35% pacientů.

Nepřímé chirurgické intervence jsou zaměřeny především na snížení tlaku v portálovém systému. Jsou dobře známí [2, 6, 20]. V současné době existuje více než 100.

Relativně novým v této oblasti je TIPSH. Úplné nebo částečné vymizení ascitu bylo pozorováno u 60–80% pacientů a přežití během roku - u 50%. Avšak ne všichni chirurgové vysoce oceňují TIPSH [21]. Zhoršující se průběh encefalopatie a selhání jater po TIPSH je tedy zaznamenán vysoký výskyt stenózy a dislokace stentu (až 40%) [14]. Na základě zkušeností 103 TIPSH J.M. Peramau a kol. [17] dospěli k závěru, že tento postup nemá pozitivní účinek na refrakterní ascites, protože 14% pacientů zemřelo během prvního měsíce, u 21% se vyvinula trombóza stentu, hemobilia (7%) a intraperitoneální krvácení (7%). 28% pacientů mělo hepatickou encefalopatii.

Vzhledem k závažnosti stavu pacienta jsou rentgenové endovaskulární intervence - embolizace splenické tepny oprávněné [1]. Vypnutím sleziny z krevního oběhu se sníží tlak v systému v.

Transplantace jater je jedinou radikální léčbou cirhózy. U pacientů s pokročilým ascitem jsou však jeho možnosti omezené [18, 24].

Léčba exsudativních ascitů způsobených zánětlivými procesy, zraněními nebo neoplazmy zahrnuje expozici hlavnímu patologickému zaměření (odstranění) s povinnou aktivní drenáží břišní dutiny. Doba odtoku se může lišit od jednoho dne do několika měsíců (!). Ta se týká pacientů s maligním onemocněním vaječníků [8].

Zvláštní přístup vyžaduje ascites obsahující lymfu (chyloperitoneum). Toto je velmi vzácná patologie. Slibnou metodou je částečná deperitonizace břišní stěny, vnější drenáž a návrat lymfy (požití)..

Zbytkové regionální akumulace různých tekutin v břišní dutině po jejich terapeutické infuzi mohou být evakuovány pomocí vpichů pod ultrazvukovou kontrolou, laparoskopicky nebo otevřenou metodou.

Plynný obsah břišní dutiny (vzduch, CO2, NO2, O2) nevyžaduje zvláštní terapeutická opatření a přítomnost plynu v důsledku infekce a (nebo) poranění je ošetřena podle obecných pravidel.

Cizí předměty musí být okamžitě odstraněny..

Závěrem je třeba poznamenat, že uvedené chirurgické zákroky při cirhóze se provádějí u extrémně závažných pacientů s ostrými patologickými změnami ve všech orgánech a systémech. Tyto operace jsou primárně paliativní povahy. Jejich realizace je nemožná bez masivní základní terapie zaměřené na udržení jater, ledvin, metabolické regulace atd..

Průměrná délka života této skupiny pacientů je malá. Tato okolnost by však v žádném případě neměla bránit hledání nových metod prevence, diagnostiky a léčby ascitu..

Ascites ascites

Symptomatický jev, ve kterém se transudát nebo exsudát shromažďuje v pobřišnici, se nazývá ascites..

Břišní dutina obsahuje část střeva, žaludku, jater, žlučníku, sleziny. Je omezena na pobřišnici - skořápku, která se skládá z vnitřní (sousedící s orgány) a vnější (připojené ke stěnám) vrstvy. Úkolem průsvitné serózní membrány je opravit vnitřní orgány a účastnit se metabolismu. Peritoneum je hojně vybaveno cévami, které zajišťují metabolismus lymfy a krve.

Mezi dvěma vrstvami pobřišnice má zdravý člověk určité množství tekutiny, která se postupně vstřebává do lymfatických uzlin, aby uvolnil prostor pro novou. Pokud se z nějakého důvodu rychlost tvorby vody zvýší nebo se její absorpce v lymfy zpomalí, pak se transudát začne hromadit v pobřišnici.

Co to je?

Ascites je patologická akumulace tekutiny v břišní dutině. Může se vyvíjet rychle (během několika dnů) nebo po dlouhou dobu (týdny nebo měsíce). Klinicky se přítomnost volné tekutiny v břišní dutině projevuje při dosažení poměrně velkého objemu - od 1,5 l.

Množství tekutiny v břišní dutině někdy dosahuje významných hodnot - 20 litrů nebo více. Ascitická tekutina může být původem zánětlivá (exsudátová) a nezánětlivá v důsledku porušení hydrostatického nebo koloidního osmotického tlaku v patologii oběhového nebo lymfatického systému (transudát)..

Klasifikace

V závislosti na množství tekutiny v břišní dutině existuje několik stupňů patologického procesu:

  1. Malý ascites (ne více než 3 l).
  2. Mírný (3–10 l).
  3. Významné (masivní) (10–20 l, ve vzácných případech - 30 l nebo více).

Podle infekce ascitického obsahu existují:

  • sterilní (neinfikované) ascity;
  • infikovaný ascites;
  • spontánní bakteriální peritonitida.

V reakci na probíhající terapii je ascites:

  • přechodný. Zmizí na pozadí probíhající konzervativní léčby souběžně se zlepšením stavu pacienta navždy nebo do příštího zhoršení patologického procesu;
  • stacionární. Vzhled tekutiny v břišní dutině není náhodná epizoda, zůstává navzdory dostatečné terapii v malém objemu;
  • odolný (torpidní nebo žáruvzdorný). Velké ascites, které lze nejen zastavit, ale i snížit s velkými dávkami diuretik.

Pokud akumulace tekutin neustále roste a dosahuje obrovské velikosti, na rozdíl od léčby, je tento ascites nazýván intenzivní.

Příčiny ascitu

Příčiny ascitu v břišní dutině jsou různé a vždy jsou spojeny s vážným porušením lidského těla. Břišní dutina je uzavřený prostor, ve kterém by se neměla tvořit nadbytečná tekutina. Toto místo je určeno pro vnitřní orgány - je zde žaludek, játra, žlučník, část střeva, slezina, slinivka břišní.

Pobřišnice je lemována dvěma vrstvami: vnější, která je připevněna ke stěně břicha, a vnitřní, která sousedí s orgány a obklopuje je. Normálně je mezi těmito vrstvami vždy malé množství tekutiny, což je výsledkem práce krve a lymfatických cév umístěných v peritoneální dutině. Tato tekutina se však neshromažďuje, protože téměř okamžitě po vybití je absorbována lymfatickými kapilárami. Zbývající drobná část je nutná, aby se střevní smyčky a vnitřní orgány mohly volně pohybovat v břišní dutině a nepřilepovat se k sobě.

Pokud dojde k narušení bariérové, vylučovací a resorpční funkce, přestane se exsudát normálně vstřebávat a hromadit v břiše, v důsledku čehož se vyvine ascit..

TOP 10 příčin ascitu v břišní dutině:

  1. Srdeční choroba. Ascites se může vyvinout v důsledku srdečního selhání nebo v důsledku konstriktivní perikarditidy. Srdeční selhání může být důsledkem prakticky všech srdečních chorob. Mechanismus ascitu v tomto případě bude způsoben skutečností, že hypertrofovaný srdeční sval není schopen pumpovat potřebné objemy krve, které se začínají hromadit v krevních cévách, a to i v systému dolní duté žíly. V důsledku vysokého tlaku tekutina opustí cévní lože a vytvoří ascity. Mechanismus vývoje ascitu u perikarditidy je přibližně stejný, ale v tomto případě se vnější zánět srdce zapálí, což vede k nemožnosti jeho normálního naplnění krví. V budoucnu to ovlivní fungování žilního systému;
  2. Nemoc jater. Především jde o cirhózu, rakovinu orgánů a Budd-Chiariho syndrom. Cirhóza se může vyvinout na pozadí hepatitidy, steatózy, užívání toxických drog, alkoholismu a dalších faktorů, ale vždy je doprovázena smrtí hepatocytů. Výsledkem je, že normální jaterní buňky jsou nahrazeny jizevnou tkání, orgán roste ve velikosti, komprimuje portální žílu, a proto se vyvíjí ascites. Snížení onkotického tlaku také přispívá k uvolňování přebytečné tekutiny, protože játra sama o sobě již není schopna syntetizovat plazmatické proteiny a albumin. Patologický proces se zhoršuje řadou reflexních reakcí vyvolaných tělem v reakci na selhání jater;
  3. Nemoc ledvin. Ascites je způsoben chronickým selháním ledvin, ke kterému dochází v důsledku celé řady nemocí (pyelonefritida, glomerulonefritida, urolitiáza, atd.). Onemocnění ledvin vede ke zvýšení krevního tlaku, sodík je spolu s tekutinou zadržován v těle, což vede k tvorbě ascitu. Na pozadí nefrotického syndromu může také dojít ke snížení onkotického tlaku v plazmě, což vede k ascitu.
  4. Nemoci trávicího ústrojí mohou vyvolat nadměrnou akumulaci tekutin v břišní dutině. Může to být pankreatitida, chronický průjem, Crohnova choroba. To může také zahrnovat jakékoli procesy vyskytující se v pobřišnici a zabraňující lymfatickému výtoku;
  5. Různé léze peritonea mohou vyvolat ascites, mezi nimi difúzní, tuberkulózní a fungální peritonitidu, peritoneální karcinom, rakovinu tlustého střeva, žaludku, prsu, vaječníků, endometria. To také zahrnuje pseudomyxom a peritoneální mezoteliom;
  6. Ascites se může vyvíjet s poškozením lymfatických cév. Toto se děje kvůli traumatu, kvůli přítomnosti nádoru v těle, který dává metastázy, kvůli infekci filariemi (červi, kteří kladou vejce do velkých lymfatických cév);
  7. Polyserositida je onemocnění, při kterém ascites působí v kombinaci s dalšími příznaky, mezi něž patří pohrudnice a perikarditida;
  8. Systémová onemocnění mohou vést k hromadění tekutin v pobřišnici. Jedná se o revmatismus, revmatoidní artritidu, lupus erythematosus atd.;
  9. Nedostatek proteinu je jedním z faktorů predispozice k tvorbě ascitu;
  10. Myxedema může vést k ascites. Toto onemocnění je doprovázeno otokem měkkých tkání a sliznic, projevuje se narušením syntézy tyroxinu a trijodtyroninu (hormony štítné žlázy).

Ascites tak může být založen na celé řadě zánětlivých, hydrostatických, metabolických, hemodynamických a dalších poruch. Vyvolávají řadu patologických reakcí těla, v důsledku čehož intersticiální tekutina protéká žilami a hromadí se v pobřišnici.

Onkologická ascites

Jak již bylo zmíněno, onkologická (nádorová) onemocnění se vyznačují nekontrolovanou reprodukcí nádorových buněk. Zhruba řečeno, jakýkoli nádor může způsobit ascites, pokud nádorové buňky metastázují do jater, následuje komprese jaterních sinusoidů a zvýšený tlak v systému portální žíly. Existují však některá nádorová onemocnění, která jsou ascity komplikována častěji než jiná..

Příčinou ascitů může být:

  1. Karcinomatóza pobřišnice. Tento termín se vztahuje na porážku pobřišnice nádorovými buňkami, které do ní metastázují z nádorů jiných orgánů a tkání. Mechanismus ascitu je v tomto případě stejný jako u mesotheliomu.
  2. Mezoteliom Tento zhoubný novotvar je mimořádně vzácný a pochází přímo z peritoneálních buněk. Vývoj nádoru vede k aktivaci imunitního systému, aby se zničily nádorové buňky, což se projevuje vývojem zánětlivého procesu, expanzí krevních a lymfatických cév a pocením tekutiny do břišní dutiny..
  3. Rakovina vaječníků Ačkoli vaječníky nepatří k orgánům břišní dutiny, listy pobřišnice se podílejí na fixaci těchto orgánů v pánvi. To vysvětluje skutečnost, že u rakoviny vaječníků se patologický proces může snadno rozšířit do pobřišnice, což bude doprovázeno zvýšením propustnosti cév a tvorbou výtoku v břišní dutině. V pozdějších stádiích onemocnění lze zaznamenat metastázy rakoviny do peritoneálních listů, což zvýší odtok tekutiny z vaskulárního lože a povede k progresi ascitu.
  4. Rakovina slinivky břišní. Pankreas je místem tvorby trávicích enzymů, které jsou z něj vylučovány kanálem pankreatu. Po opuštění žlázy se tento kanál sloučí s běžným žlučovodem (skrz nějž žluč opouští játra), po kterém teče společně do tenkého střeva. Růst a vývoj nádoru v blízkosti soutoku těchto kanálků může vést k narušení odtoku žluči z jater, což se může projevit hepatomegálií (zvětšená játra), žloutenkou, svěděním a ascitem (ascit se vyvíjí v pozdních stádiích onemocnění).
  5. Meigsův syndrom. Tento termín se týká patologického stavu charakterizovaného akumulací tekutiny v břišní a dalších dutinách těla (například v pleurální dutině plic). Příčinou onemocnění jsou nádory pánevních orgánů (vaječníky, děloha).

Příznaky

Příznaky, které projevují ascites (viz foto), jsou samozřejmě velmi závislé na závažnosti stavu. Pokud je ascites mírným onemocněním, pak se neobjeví žádné příznaky, je obtížné detekovat i při instrumentálních vyšetření, pomáhá pouze ultrazvuk nebo CT skenování břišní dutiny.

Pokud je ascites závažný, je doprovázen následujícími příznaky:

  1. Nadýmání a těžkost.
  2. Nadýmání, otok a zvětšení břicha.
  3. Problémy s dýcháním v důsledku tlaku břišního obsahu na bránici. Komprese vede k dušnosti (dušnost, krátké a rychlé dýchání).
  4. Bolení břicha.
  5. Tlačítko ploché břicho.
  6. Nedostatek chuti k jídlu a okamžitá sytost.
  7. Oteklé kotníky (otoky) kvůli nadměrné tekutině.
  8. Další typické příznaky nemoci, jako je portální hypertenze (odolnost proti průtoku krve) při absenci cirhózy.

Diagnostika

Diagnózu ascitu lze zjistit již při prvním vyšetření:

  • zvětšené břicho (podobné tomu během těhotenství), vypouklý pupek, ležící v poloze, se rozprostírá po stranách kvůli vypouštění tekutiny („žabí žaludek“), rozšířené žilky na přední stěně;
  • s nárazem (klepáním) na břicho se zvuk otupí (jako strom);
  • s auskultací (poslech s fonendoskopem) břicha nebude střevní hluk kvůli významné akumulaci tekutiny.

Známka fluktuace je indikativní - jedna dlaň je umístěna na straně pacienta, druhá ruka dělá oscilační pohyby z druhé strany, v důsledku toho bude cítit pohyb tekutiny v břišní dutině.

Pro další diagnostiku lze použít následující typy laboratorních zkoušek a instrumentálních studií:

  • ultrazvuk břišní dutiny a ledvin (ultrazvuk). Vyšetřovací metoda umožňuje detekovat přítomnost tekutiny v břišní dutině, objemové útvary, poskytuje představu o velikosti ledvin a nadledvin, přítomnost nebo nepřítomnost nádorů v nich, echostrukturu slinivky břišní, žlučníku atd.;
  • Ultrazvuk srdce a štítné žlázy - můžete určit ejekční frakci (její pokles je jedním z příznaků srdečního selhání), velikost srdce a jeho komor, přítomnost fibrinových depozit (příznak konstrikční perikarditidy), velikost a struktura štítné žlázy;
  • počítačové a magnetické rezonance - umožňuje vám vizualizovat i nejmenší nahromadění tekutiny, posoudit strukturu břišních orgánů, identifikovat abnormality jejich vývoje, přítomnost novotvarů atd.;
  • rentgen hrudníku - umožňuje posoudit přítomnost tuberkulózy nebo plicních nádorů, velikost srdce;
  • diagnostická laparoskopie - na přední břišní stěně je proveden malý vpich, do něj je vložen endoskop (přístroj s integrovanou kamerou). Tato metoda vám umožňuje určit tekutinu v břišní dutině, účastnit se jí pro další výzkum a zjistit povahu ascitu, je také možné detekovat poškozený orgán, který způsobil akumulaci tekutin;
  • angiografie je metoda, která vám umožní určit stav krevních cév;
  • celkový krevní test - je možné snížit počet krevních destiček z důvodu zhoršené funkce jater, zvýšení sedimentace erytrocytů u autoimunitních a zánětlivých onemocnění atd.;
  • obecná analýza moči - umožňuje posoudit přítomnost onemocnění ledvin;
  • biochemická analýza krve, hormony štítné žlázy. Stanoví se následující: hladina proteinu, transaminázy (ALAT, ACAT), cholesterolu, fibrinogenu pro stanovení funkčního stavu jater, revmatoidní test (C-reaktivní protein, revmatoidní faktor, antistreptolysin) pro diagnostiku revmatoidní artritidy, lupus erythematosus nebo jiná autoimunitní kreatininová urea funkce ledvin, sodík, draslík atd.;
  • identifikace nádorových markerů, například alfa-fetoproteinu u rakoviny jater;
  • mikroskopické vyšetření ascitické tekutiny vám umožní určit povahu ascitu.

Komplikace

Pokud je v břišní dutině velké množství tekutiny, může se díky stlačení bránice plic a velkých cév zvednutých nahoru vyvinout respirační selhání a přetížení pravého srdce. V případě infekce je možný rozvoj peritonitidy (zánět pobřišnice), což je mimořádně závažné onemocnění, které vyžaduje pohotovostní chirurgický zákrok.

Jak zacházet s ascites?

Léčba ascitu by měla být zahájena co nejdříve a měla by být prováděna pouze zkušeným lékařem, protože v opačném případě může dojít k progresi onemocnění a vzniku ohromných komplikací. Nejprve je nutné určit stadium ascitu a posoudit celkový stav pacienta. Pokud se u pacienta objeví intenzivní respirační selhání nebo srdeční selhání při intenzivním ascitu, bude prvořadým úkolem snížit množství ascitické tekutiny a snížit tlak v břišní dutině. Pokud je ascites přechodný nebo mírný a stávající komplikace nepředstavují přímé ohrožení života pacienta, léčba základního onemocnění se dostává do popředí, hladina tekutin v břišní dutině je však pravidelně monitorována.

Volnou tekutinu lze snadno odstranit z břišní dutiny - příčiny ascitu však zůstanou. Proto je plnohodnotnou léčbou ascitu léčba nemocí, které vyvolaly její výskyt.

Bez ohledu na to, co vyvolalo ascites, je obecný účel následující:

  • postel nebo polopenze (se zvedáním z postele pouze v případě fyziologické potřeby) režim;
  • omezení a v pokročilých případech - úplné vyloučení sodíku z potravin. Bylo dosaženo omezením (nebo vyloučením) použití soli.

Pokud se v důsledku cirhózy jater objeví ascites, pak se snížením obsahu sodíku v krvi je také omezen příjem tekutin v různých formách (čaj, džusy, polévky) - do 1 litru.

Drogová terapie závisí na nemoci, která vyvolala ascites. Obecným účelem, bez ohledu na příčinu ascitu, jsou diuretika.

Může to být buď jejich kombinace s přípravky obsahujícími draslík, nebo draslík šetřící diuretika. Předepsáno také:

  • s cirhózou jater - hepatoprotektory (léky, které chrání jaterní buňky);
  • s nízkým množstvím bílkovin v krevních přípravcích, které se podávají intravenózně. Jako příklad - albumin, čerstvě zmrazená plazma (podává se, pokud jsou při ascitu pozorovány poruchy systému krevní srážlivosti);
  • s kardiovaskulárním selháním - léky, které podporují práci srdce (jsou vybírány v závislosti na příčině selhání)

Chirurgické ošetření ascitu se používá pro:

  • významná akumulace volné tekutiny v břišní dutině;
  • pokud konzervativní metody vykazují slabý výkon nebo vůbec neukazují.

Hlavní chirurgické metody, které se používají u ascitu, jsou:

  1. Laparocentéza Exsudát se odstraní propíchnutím břicha pod ultrazvukovým vedením. Po operaci se vytvoří drenáž. V jednom postupu se neodstraní více než 10 litrů vody. Současně kape fyziologický roztok a albumin. Komplikace jsou velmi vzácné. V místě vpichu se někdy vyskytují infekční procesy. Tento postup se neprovádí u poruch krvácení, těžkého nadýmání, střevních poranění, kýly a těhotenství.
  2. Transjugulární intrahepatický bypass. Během operace jsou uměle hlášeny jaterní a portální žíly. U pacienta může dojít ke komplikacím ve formě intraabdominálního krvácení, sepse, arteriovenózního posunu a infarktu jater. Nepředepisujte operaci, pokud má pacient intrahepatické nádory nebo cysty, cévní uzávěr, obstrukci žlučovodů, kardiopulmonální patologie.
  3. Transplantace jater. Pokud se ascites vyvine proti cirhóze, může být předepsán transplantát orgánu. Šance na takovou operaci připadá na několik pacientů, protože je obtížné najít dárce. Absolutní kontraindikací k transplantaci jsou chronické infekční patologie, závažné poruchy jiných orgánů a onkologická onemocnění. Mezi nejzávažnější komplikace patří odmítnutí transplantátu.

Onkologická léčba ascitu

Příčinou tvorby ascitické tekutiny během nádoru může být vymačkání krve a mízních cév v břišní dutině, jakož i poškození peritonea nádorovými buňkami. V každém případě je pro účinnou léčbu onemocnění nutné zcela odstranit maligní novotvary z těla..

Při léčbě rakoviny lze použít:

  1. Chemoterapie. Chemoterapie je hlavní léčba peritoneální karcinomatózy, při které nádorové buňky ovlivňují obě serózní vrstvy břišní dutiny. Předepisují se chemické přípravky (methotrexát, azathioprin, cisplatina), které narušují dělení nádorových buněk, což vede k destrukci nádoru. Hlavním problémem je skutečnost, že tyto léky také narušují dělení normálních buněk v těle. Výsledkem je, že během léčebného období může pacient ztratit vlasy, vředy žaludku a střev, může se objevit aplastická anémie (nedostatek červených krvinek v důsledku narušení jejich tvorby v červené kostní dřeni).
  2. Radiační terapie. Podstatou této metody je vysoká přesnost expozice záření na nádorové tkáni, která vede ke smrti nádorových buněk a ke zmenšení velikosti nádoru..
  3. Chirurgická operace. Spočívá v odstranění nádoru chirurgicky. Tato metoda je zvláště účinná pro benigní nádory nebo když je ascites způsoben vymačkáním krve nebo lymfatických cév s rostoucím nádorem (jeho odstranění může vést k úplnému uzdravení pacienta).

Léčba ascitu při onemocnění ledvin

Léčba chronických onemocnění ledvin, která mohou způsobit ascites, je téměř vždy složitý a zdlouhavý proces. V závislosti na konkrétním typu onemocnění se rozhoduje o otázce potřeby jmenování hormonů, glukokortikosteroidů, chirurgického zákroku k nápravě defektů, trvalé hemodialýzy nebo jiných terapeutických opatření. Obecné principy léčby těchto patologií jsou však stejné. Mezi ně patří následující doporučení:

  1. Omezení solí. Vzhledem k tomu, že vylučování elektrolytů je při narušení funkce ledvin narušeno, může i malé množství soli vést k zadržování tekutin a ke zvýšení krevního tlaku. Maximální přípustná dávka pro tato onemocnění není vyšší než 1 g / den. Toto množství lze dosáhnout konzumací čerstvých potravin a nesolených nápojů..
  2. Pravidelné sledování toxických látek v krvi. Tato aktivita pomáhá předcházet závažným komplikacím, jako je poškození mozku (encefalopatie)..
  3. Udržování dostatečného množství moči. Při chronickém poškození orgánů začíná člověk hromadit toxické látky v krvi. Jsou to oni, kteří vedou k poruchám spánku, neustálé slabosti, sníženému výkonu a špatnému zdraví. Proto je důležité pravidelně používat diuretika ke zlepšení odstraňování „toxinů“.
  4. Snížení zánětlivého procesu. U autoimunitních onemocnění, jako je glomerulonefritida, lupus erythematosus, revmatoidní artritida, je nutné snížit imunitní funkce těla. Díky tomu bude tkáň ledvin poškozena mnohem méně. K tomuto účelu se zpravidla používají glukokortikosteroidy (Prednison, Dexamethason) nebo imunosupresiva (Sulfasalazin, Methotrexát)..
  5. Příjem nefroprotektivních léků. Inhibitory ACE a ARB mají, kromě ochranného účinku na srdce, podobný účinek na ledviny. Zlepšují stav svých mikrovláken, brání jejich dalšímu poškození a odsuňují hemodialýzu od pacienta.

Léčba ascitu při cirhóze

Jedním z hlavních stadií léčby ascitu při cirhóze je pozastavení progrese patologického procesu v něm a stimulace obnovení normální jaterní tkáně. Bez těchto stavů bude mít symptomatická léčba ascitu (použití diuretik a opakovaných lékařských vpichů) dočasný účinek, ale nakonec to skončí smrtí pacienta.

Léčba cirhózy zahrnuje:

  1. Hepatoprotektory (allochol, kyselina ursodeoxycholová) - léky, které zlepšují metabolismus v jaterních buňkách a chrání je před poškozením různými toxiny.
  2. Esenciální fosfolipidy (fosfogliv, základy) - obnovují poškozené buňky a zvyšují jejich odolnost vůči toxickým faktorům.
  3. Flavonoidy (hepaten, karsil) - neutralizují volné kyslíkové radikály a další toxické látky vytvářené v játrech s progresí cirhózy.
  4. Aminokyselinové přípravky (heptral, hepasol A) - pokrývají potřebu jater a celého těla pro aminokyseliny nezbytné pro normální růst a obnovu všech tkání a orgánů.
  5. Antivirová činidla (pegáza, ribavirin) - jsou předepisována pro hepatitidu B nebo C.
  6. Vitamíny (A, B12, D, K) - tyto vitaminy se vytvářejí nebo ukládají (ukládají) v játrech as vývojem cirhózy se jejich koncentrace v krvi může výrazně snížit, což povede k rozvoji řady komplikací.
  7. Dietní terapie - doporučuje se vyloučit z dietních potravin, které zvyšují zátěž jater (zejména mastná a smažená jídla, jakékoli alkoholické nápoje, čaj, káva).
  8. Transplantace jater je jediná metoda, která dokáže radikálně vyřešit problém cirhózy. Je však třeba si uvědomit, že i po úspěšné transplantaci by měla být příčina onemocnění identifikována a odstraněna, protože jinak může cirhóza ovlivnit novou (transplantovanou) játra.

Předpověď na celý život

Prognóza ascitu je do značné míry určována základním onemocněním. Má se za to, že na rozdíl od léčby se objem tekutiny v břišní dutině rychle zvyšuje. Prognostická hodnota samotného ascitu spočívá v tom, že jeho nárůst zhoršuje závažnost základního onemocnění.