Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AH) je velmi vzácné onemocnění u všech typů hepatitid a autoimunitních onemocnění.

V Evropě je frekvence výskytu 16–18 pacientů s hypertenzí na 100 000 lidí. Na Aljašce a v Severní Americe je prevalence vyšší než v evropských zemích. V Japonsku je incidence nízká. U Afroameričanů a hispánců je průběh nemoci rychlejší a obtížnější, léčebná opatření jsou méně účinná, úmrtnost je vyšší.

Nemoc se vyskytuje ve všech věkových skupinách, ženy jsou častěji nemocné (10–30 let, 50–70 let). U dětí se hypertenze může objevit od 6 do 10 let.

Dějiny

Autoimunitní hepatitida byla poprvé popsána v roce 1951 jako chronická hepatitida u mladých žen, doprovázená hypergamaglobulinémií, která se zlepšuje adrenokortikotropní terapií. V roce 1956 byl nalezen vztah mezi AIH a přítomností antinukleárních protilátek (ANA) v krvi, a proto se onemocnění nazývalo lupus hepatitis..

Mezi lety 1960 a 1980 v řadě klinických studií byla prokázána účinnost monoterapie AIG steroidními léčivy a také v kombinaci s cytostatikem, azathioprinem. AIH se stala prvním onemocněním jater, u kterého se ukázalo, že léková terapie zvyšuje délku života pacientů.

Klasifikace

Typy autoimunitní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (anti-LKM-1 pozitivní) a III (anti-SLA pozitivní) se rozlišují v závislosti na vytvořených protilátkách. Každý z rozlišujících typů onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, rysy průběhu, reakcí na imunosupresivní terapii a prognózou..

  1. Píši. Vyskytuje se při tvorbě a cirkulaci antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70–80% pacientů; protilátky proti hladkým svalům (SMA) u 50–70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se častěji vyvíjí ve věku 10 až 20 let a po 50 letech. Vyznačuje se dobrou reakcí na imunosupresivní terapii, možností dosažení stabilní remise ve 20% případů i po vysazení kortikosteroidů. Pokud se neléčí, vytvoří se do 3 let cirhóza..
  2. Typ II. V krvi 100% pacientů jsou přítomny protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí v 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; při vysazení léků dochází často k relapsům; jaterní cirhóza se vyvíjí 2krát častěji než u autoimunitní hepatitidy typu I..
  3. Typ III. Vytvoří se protilátky proti rozpustnému jaternímu a jaternímu antigenu pankreatu (anti-SLA a anti-LP). Poměrně často se u tohoto typu detekují ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterní membrány (antiLMA).

Mezi možnosti atypické autoimunitní hepatitidy patří křížové syndromy, které zahrnují také příznaky primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidu, chronickou virovou hepatitidu.

Příčiny patologie

Příčiny autoimunitní hepatitidy nejsou dobře známy. Zásadním bodem je přítomnost deficitu imunoregulace - ztráta tolerance vůči jejich vlastním antigenům. Předpokládá se, že hraje dědičnou predispozici. Možná je tato reakce těla reakcí na zavedení infekčního agens z prostředí, jehož aktivita hraje roli „spouštěče“ ve vývoji autoimunitního procesu.

Takové faktory mohou zahrnovat spalničky, herpes (Epstein-Barr) viry, hepatitida A, B, C a některé léky (Interferon atd.).

Více než 35% pacientů s tímto onemocněním má také jiné autoimunitní syndromy..

Nemoci spojené s AIH:

  • Autoimunitní tyreoiditida;
  • Gravesova choroba;
  • Vitiligo
  • Hemolytická a zhoubná anémie;
  • Herpetiformní dermatitida;
  • Zánět dásní;
  • Glomerulonefritida;
  • Diabetes mellitus závislý na inzulínu;
  • Irit;
  • Lichen planus;
  • Místní myositis;
  • Neutropenická horečka
  • Nespecifická ulcerativní kolitida;
  • Perikarditida, myokarditida;
  • Neuropatie periferního nervu;
  • Zánět pohrudnice;
  • Primární sklerotizující cholangitida;
  • Revmatoidní artritida;
  • Cushingův syndrom;
  • Sjogrenův syndrom;
  • Synovitida;
  • Systémový lupus erythematodes;
  • Erythema nodosum;
  • Fibrózní alveolitida;
  • Chronická kopřivka.

Z nich jsou nejčastěji v kombinaci s AIH revmatoidní artritida, ulcerativní kolitida, synovitida, Gravesova choroba..

Příznaky

Projevy autoimunitní hepatitidy jsou nespecifické: neexistuje jediný znak, který by nám umožnil jednoznačně ji klasifikovat jako symptom autoimunitní hepatitidy. Autoimunitní hepatitida začíná zpravidla postupně s takovými obecnými příznaky (náhlý nástup se vyskytuje ve 25–30% případů):

  • špatné celkové zdraví;
  • snížení tolerance k obvyklé fyzické aktivitě;
  • ospalost;
  • rychlá únava;
  • těžkost a pocit plnosti v pravé hypochondrii;
  • přechodné nebo trvalé ikterické zbarvení kůže a skléry;
  • tmavé zabarvení moči (barva piva);
  • epizody zvýšení tělesné teploty;
  • snížený nebo úplný nedostatek chuti k jídlu;
  • bolest svalů a kloubů;
  • menstruační nepravidelnosti u žen (až do úplného zastavení menstruace);
  • spontánní záchvaty tachykardie;
  • svědicí pokožka;
  • zarudnutí dlaně;
  • bodové krvácení, pavoučí žíly na kůži.

Autoimunitní hepatitida je systémové onemocnění, při kterém je ovlivněno množství vnitřních orgánů. Extrahepatické imunitní projevy spojené s hepatitidou jsou detekovány přibližně u poloviny pacientů a nejčastěji jsou reprezentovány následujícími chorobami a stavy:

  • revmatoidní artritida;
  • autoimunitní tyreoiditida;
  • Sjogrenův syndrom;
  • systémový lupus erythematodes;
  • hemolytická anémie;
  • autoimunitní trombocytopenie;
  • revmatická vaskulitida;
  • fibrózní alveolitida;
  • Raynaudův syndrom;
  • Vitiligo
  • alopecie;
  • lišejník planus;
  • bronchiální astma;
  • fokální sklerodermie;
  • Syndrom CREST;
  • syndrom překrývání;
  • polymyositida;
  • diabetes mellitus závislý na inzulínu.

U přibližně 10% pacientů je nemoc asymptomatická a je-li vyšetřena z jiného důvodu, je náhodné zjištění, ve 30% závažnost poškození jater neodpovídá subjektivním pocitům.

Průběh nemoci

Chronická autoimunitní hepatitida má nepřetržitý průběh, období vysoké aktivity procesu se střídají s relativní stabilitou stavu. K remisi bez léčby však nedochází spontánně. Pohoda pacientů se může po nějakou dobu zlepšit, ale biochemické procesy zůstávají aktivní.

V některých případech se AIH vyskytuje v atypické formě. To znamená, že pacienti mají známky autoimunitního procesu, ale mnoho indikátorů nesplňuje mezinárodní diagnostické standardy.

Prognóza průběhu nemoci je horší u lidí, kteří zažili akutní nástup nemoci podle typu virové hepatitidy, několika epizod jaterní encefalopatie se známkami cholestázy. Pokud se nemoc neléčí, končí se vývojem cirhózy jater a selháním jater.

Autoimunitní hepatitida se může objevit na pozadí jiných patologických procesů v játrech. Hepatitida je spojena s primární biliární cirhózou nebo s primární sklerotizující cholangitidou.

Diagnostika

Přítomnost hepatitidy se posuzuje kombinací sérologických, histologických a biochemických markerů. Specifickým rysem AIH je plazmová buněčná povaha infiltrace jater, zatímco ve virové hepatitidě v biopsii převládají lymfoidní buňky. Diagnóza autoimunitní formy poškození jater se provádí až po vyloučení jiných onemocnění jater, zejména virové hepatitidy.

Podle mezinárodních kritérií lze o AIG říci následující případy:

  • Bez anamnézy krevní transfúze, léčby hepatotoxickými léky a alkoholismem;
  • počet gama globulinů a IgG protilátek se zvýšil 1,5krát;
  • aktivita jaterních enzymů (aminotransferázy AST, ALT) se mnohokrát zvyšuje;
  • titry protilátek (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) u dospělých jsou 1:80 a u dětí - 1:20 nebo více.

Laboratorní diagnostika

Jsou zařazeny následující studie:

  • Krevní chemie. AIH se vyznačuje zvýšením množství bilirubinu, jaterních enzymů, cholesterolu, GGT. Zkoumání proteinových frakcí odhaluje vysokou hladinu gama proteinů.
  • Koagulogram (studium systému srážení krve). Protrombin se snižuje. S rozvojem cirhózy u pacientů se významně snižuje srážlivost krve, což ohrožuje vývoj krvácení z žil jícnu..
  • Často se vyskytuje klinický krevní test (během exacerbace - leukocytóza, zrychlená ESR), anémie a pokles krevních destiček;
  • Sérologické studie virové hepatitidy;
  • Koprogram - studie stolice, analýza může určit porušení trávicích procesů: přítomnost nestrávených prvků ve stolici, velké množství tuku.
  • Helminth a protozoan studia.

Hlavní role v diagnostice autoimunitní hepatitidy patří do definice titru protilátek:

  • do jaterních mikrozomů;
  • antinukleární protilátky;
  • na hladké svalové buňky;
  • na rozpustný jaterní antigen.

U atypických forem AIH je aktivita procesu slabě vyjádřena, často se objevují nespecifické příznaky ve formě zvýšené únavy, slabosti, bolesti kloubů a svalů. Ve vzorku biopsie se vyskytují jak specifické příznaky AIH, tak necharakteristické změny - tuková degenerace jater, patologie žlučovodů.

Jak léčit autoimunitní hepatitidu?

Léčba autoimunitní hepatitidy je patogenetická a symptomatická. Používají se tyto skupiny drog:

  • glukokortikoidy;
  • imunosupresiva;
  • deriváty kyseliny ursodeoxycholové;
  • cytostatika;
  • hepatoprotektory.

Mezinárodní léčebný režim zahrnuje použití syntetických analogů hormonů kůry nadledvin. Nejběžněji předepisovanými léky jsou prednisolon. Kombinovaná terapie dává dobrý účinek, když jsou kortikosteroidy kombinovány s imunosupresivy. Jejich kombinované použití snižuje počet nežádoucích účinků. Dávku volí lékař. Konzervativní léčba autoimunitní hepatitidy je dlouhý průběh. Kromě toho jsou předepisována choleretika, vitaminy a enzymy. V případě, že po dobu 4 let nedochází k žádným účinkům, může být nutný chirurgický zákrok až po transplantaci jater.

S rozvojem ascitu proti hepatitidě je nutné omezit příjem tekutin a dodržovat dietu bez solí. Předepsány jsou proteinové přípravky, ACE inhibitory, diuretika a antagonisté receptoru angiotensinu II. V těžkých případech je nutná paracentéza. S rozvojem portální hypertenze se používají beta-blokátory, analogy somatostatinu, laktulózové přípravky, diuretika a hormony hypofýzy. Po vyšetření je předepsána strava.

Všichni pacienti jsou zobrazeni v tabulce číslo 5 podle Pevznera. Je nutné jíst zlomkově 5-6krát denně v malých porcích. Z nabídky jsou vyloučena mastná a kořenitá jídla, smažená jídla, káva, kakao a fazole. Stravu je nutné obohatit o ovoce, zeleninu, mléčné výrobky, nízkotučné ryby, polévky. Snižte příjem soli.

Autoimunitní hepatitida může vyžadovat chirurgickou léčbu. Nejradikálnějším opatřením je transplantace jater. Indikace jsou neúčinnost lékové terapie, vývoj komplikací a časté relapsy. Po průběhu léčby se provede kontrolní laboratorní studie.

Předpověď na celý život

Prognóza přežití je určena intenzitou zánětlivého procesu. V mírných případech žije více než 80% pacientů déle než 15 let. Ale při absenci správné terapie a těžké patologie žije jen pár lidí déle než 5 let.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je chronický zánět jater způsobený nedostatečným fungováním imunitního systému, který bere jaterní tkáň cizí a začíná proti nim vytvářet protilátky. Jedná se o poměrně vzácné onemocnění: v současné době je v Rusku asi 20 000 pacientů 1. Ženy onemocní 12krát častěji než muži 2. Toto onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale obecně existují dvě nejvyšší míry výskytu související s věkem: 15–24 a 45–55 let.

Klasifikace autoimunitní hepatitidy

Autoimunitní hepatitida je klasifikována na základě toho, jaké autoprotilátky (protilátky k jejich vlastním tkáním) cirkulují v krvi:

  • Píši. V krvi se nacházejí antinukleární protilátky (namířené proti proteinům buněčných jader) a / nebo protilátky proti proteinům buněk hladkého svalstva. Bez léčby vede autoimunitní hepatitida tohoto typu v téměř polovině případů k cirhóze během tří let. Na druhou stranu reaguje velmi rychle na terapii a přibližně u pětiny pacientů remise přetrvává i po vysazení léku.
  • Typ II. Protilátky proti mikrozomům (fragmenty membrán intracelulárních struktur) jater a ledvin cirkulují v krvi. Jedná se o relativně vzácný typ autoimunitní hepatitidy, ke kterému dochází u více než 15% pacientů. Vede to k cirhóze v průměru dvakrát rychleji než typ I, rezistentní na imunosupresiva.
  • Typ III. Protilátky proti rozpustnému antigenu jater (protein obsažený v jaterních buňkách) cirkulují v krvi. Klinický průběh tohoto typu nebyl dostatečně studován a mnoho vědců jej považuje za typ autoimunitní hepatitidy typu I..

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Přesné příčiny onemocnění dosud nebyly stanoveny. Lékaři diskutují o několika rizikových faktorech:

  • Genetická predispozice. U lidí s určitými vlastnostmi genů kódujících proteiny, které inhibují imunitní odpovědi (homozygotní pro alelu DR3 komplexu HLA histokompatibilita), je pravděpodobnost autoimunitní hepatitidy zvýšena asi o 15% a samotné onemocnění je agresivnější. Skutečnost, že autoimunitní hepatitida je často kombinována s dalšími autoimunitními patologiemi: cukrovka, ulcerativní kolitida, glomerulonefritida, autoimunitní tyreoiditida, také naznačuje počáteční predispozici k nedostatečné imunitní odpovědi..
  • Virové infekce. Viry herpes simplex, cytomegalovirus a virus spalniček mohou aktivovat nedostatečnou imunitní odpověď.
  • Účinek aktivních metabolitů některých léků (methyldopa, diklofenak atd.).

Předpokládá se, že výskyt autoimunitní hepatitidy vyžaduje kombinaci genetické predispozice a vnějších faktorů. Pod vlivem této kombinace se počet T-supresorů snižuje: lymfocyty inhibující imunitní odpověď, která spouští autoimunitní procesy. Protilátky poškozují tkáně, což podporuje neustálý zánět, pod jehož vlivem se, pokud se neléčí, vyvíjí relativně rychle vláknitá (cikatrická) degenerace jater..

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Po dlouhou dobu se onemocnění vyvíjí asymptomaticky. První projevy se mohou vyvinout do dvou zásadně odlišných komplexů symptomů.

  1. Náhlý nástup napodobující akutní hepatitidu: silná slabost, ztráta chuti k jídlu, žloutenka, bolest v pravé hypochondrii, tmavá moč, zvýšené hladiny bilirubinu a transaminázy v krvi;
  2. Postupný vývoj extrahepatických příznaků bez příznaků poškození jater: bolest kloubů (artralgie), zvětšené lymfatické uzliny, nedostatek menstruace u žen, gynekomastie u mužů, suchá kůže a sliznice (Sjogrenův syndrom), pohrudnice a perikarditida. Tito pacienti jsou často mylně diagnostikováni se systémovým lupus erythematosus, revmatismem, sepsou.

Toto onemocnění se vyvíjí jako série exacerbací a remise. Pacient si stěžuje na neustálé bolesti a tíže v pravé hypochondrii. Játra rostou a stávají se hlízami (při hmatu). Slezina se zvyšuje. Hladina jaterních enzymů v krvi (ALT, AST, LDH) se zvyšuje. V důsledku žloutenky si pacient stěžuje na svědění kůže. Porušení detoxikační funkce jater vede k slabosti, neustálé ospalosti. Vzhledem k narušené syntéze bílkovin v krevním koagulačním systému se objevují modřiny, podkožní krvácení, krvácení je možné.

Jak se fibrotické změny vyvíjejí v játrech, objevují se příznaky cirhózy: teleangiektázie (pavoučí žíly), dilatační žíly na břiše, zarudnutí dlaní, „lakovací jazyk“, ascites.

Diagnostika autoimunitní hepatitidy

Podle anamnézy pacienta se odmítají možné rizikové faktory virové nebo toxické hepatitidy: typický pacient s autoimunitní hepatitidou netoleruje krevní transfúzi, nezneužívá drogy ani alkohol, neužívá léky s hepatotoxickými vlastnostmi. Viry hepatitidy B a C se také testují, aby se vyloučila tato příčina zánětu jaterní tkáně..

Diagnóza se obvykle provádí charakteristickými změnami v krvi:

  • v biochemické analýze - vysoká hladina bílkovin, zvýšené hladiny AST, ALT, alkalická fosfatáza, LDH;
  • hladina imunoglobulinu G (IgG) je jeden a půl nebo vícekrát vyšší než je obvyklé;
  • při analýze specifických markerů autoimunitní hepatitidy jsou detekovány antinukleární protilátky (ANA), buď protilátky proti mikrozomům jater a ledvin (anti-LKM-l), nebo protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-LKM-l).

Kromě toho musí být diagnóza autoimunitní hepatitidy potvrzena histologicky: proto jsou částice tkáně jater odebírány speciální jehlou pod kontrolou ultrazvuku a vyšetřeny pod mikroskopem. To vám umožní vidět charakteristické změny v buněčných strukturách..

Přídavné metody zobrazování jater (ultrazvuk, CT, MRI) se používají jako další k vyloučení možných maligních nádorů.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Chcete-li snížit aktivitu zánětlivého procesu, musíte snížit autoimunitní reakci. Z tohoto důvodu je autoimunitní hepatitida léčena léky, které potlačují imunitu: glukokortikosteroidy (prednison, budesonid) a cytostatika (azathioprin, 6-merkaptopurin). Nejčastěji používaná kombinace prednisonu a azathioprinu.

Protože autoimunitní zánět je chronický, léky, které jej inhibují, se užívají po dlouhou dobu a někdy po celý život. Začněte s relativně vysokými dávkami a postupně je snižujte. První léčebný cyklus trvá nejméně dva roky, poté se provede kontrolní biopsie jater. Pokud nedochází k zánětlivým změnám ve tkáních, je léčba zastavena.

Jako udržovací terapie se doporučují hepatoprotektory na bázi kyseliny ursodeoxycholové (Ursosan), vitamínové komplexy.

S rozvojem cirhózy je možná transplantace jater.

Predikce a prevence autoimunitní hepatitidy

Pokud se neléčí, desetileté přežití nepřesahuje 5%, zatímco při použití imunosupresiv může pacient s pravděpodobností 80% žít dvacet let nebo déle.

Prevence autoimunitní hepatitidy neexistuje.

[1] Klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu autoimunitní hepatitidy. Ruské gastroenterologické sdružení. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimunitní hepatitida: diagnostika a léčba. Effective Pharmacotherapy, 2018.

Autoimunitní hepatitida (lupoidní hepatitida)

Autoimunitní hepatitida je progresivní chronický zánět jater, který se objevuje se známkami periportálních nebo rozsáhlejších lézí a přítomností autoprotilátek v jaterních buňkách. Mezi klinické projevy patří astenovegetativní poruchy, žloutenka, bolest v pravé hypochondrii, kožní vyrážky, hepatomegalie a splenomegálie, amenorea u žen, gynekomastie u mužů. Diagnóza je založena na sérologické detekci antinukleárních protilátek (ANA), protilátek hladké svalové tkáně (SMA), protilátek proti mikrozomům jater a ledvin atd., Hypergamaglobulinémie, zvýšení titru IgG, jakož i údajů o biopsii jater. Základem léčby je imunosupresivní terapie glukokortikoidy.

ICD-10

Obecná informace

Ve struktuře chronické hepatitidy v moderní gastroenterologii představuje autoimunitní poškození jater 10–20% případů u dospělých a 2% u dětí. Ženy mají autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. První věk související s maximem se vyskytuje u lidí mladších 30 let a druhý v postmenopauzálním období. Průběh autoimunitní hepatitidy je v přírodě rychle progresivní, u kterého se cirhóza jater, portální hypertenze a selhání jater vedoucí k úmrtí pacientů vyvinou poměrně brzy..

Důvody

Etiologie autoimunitní hepatitidy není dobře známa. Předpokládá se, že vývoj autoimunitní hepatitidy je založen na adhezi na určité antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (lidský HLA) - alely DR3 nebo DR4, které se detekují u 80–85% pacientů. Viry Epstein-Barrové, hepatitida (A, B, C), spalničky, herpes (HSV-1 a HHV-6), jakož i některé léky (např. Interferon ) Více než třetina pacientů s autoimunitní hepatitidou má také jiné autoimunitní syndromy - tyreoiditida, Gravesova choroba, synovitida, ulcerózní kolitida, Sjogrenova choroba atd..

Patogeneze

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je nedostatek imunoregulace: pokles subpopulace T-supresorových lymfocytů, což vede k nekontrolované syntéze B lymfocytů IgG a destrukci membrán jaterních buněk - hepatocytů, vzniku charakteristických sérových protilátek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Klasifikace

Typy autoimunitní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (anti-LKM-1 pozitivní) a III (anti-SLA pozitivní) se rozlišují v závislosti na vytvořených protilátkách. Každý z rozlišujících typů onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, rysy průběhu, reakcí na imunosupresivní terapii a prognózou..

  • Píši. Vyskytuje se při tvorbě a cirkulaci antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70–80% pacientů; protilátky proti hladkým svalům (SMA) u 50–70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se častěji vyvíjí ve věku 10 až 20 let a po 50 letech. Vyznačuje se dobrou reakcí na imunosupresivní terapii, možností dosažení stabilní remise ve 20% případů i po vysazení kortikosteroidů. Pokud se neléčí, vytvoří se do 3 let cirhóza..
  • Typ II. V krvi 100% pacientů jsou přítomny protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí v 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; při vysazení léků dochází často k relapsům; jaterní cirhóza se vyvíjí 2krát častěji než u autoimunitní hepatitidy typu I..
  • Typ III. Vytvoří se protilátky proti rozpustnému jaternímu a jaternímu antigenu pankreatu (anti-SLA a anti-LP). Poměrně často se u tohoto typu detekují ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterní membrány (antiLMA).

Mezi možnosti atypické autoimunitní hepatitidy patří křížové syndromy, které zahrnují také příznaky primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidu, chronickou virovou hepatitidu.

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Ve většině případů se patologie projevuje náhle a klinické projevy se neliší od akutní hepatitidy. Zpočátku to pokračuje s těžkou slabostí, nedostatkem chuti k jídlu, intenzivní žloutenkou a výskytem tmavé moči. Poté se během několika měsíců odehraje klinika autoimunitní hepatitidy. Méně často je nástup choroby postupný; v tomto případě převládají astenovegetativní poruchy, malátnost, těžkost a bolest v pravé hypochondrii, menší žloutenka. U některých pacientů začíná autoimunitní hepatitida s horečkou a extrahepatickými projevy..

Období vyvinutých příznaků autoimunitní hepatitidy zahrnuje těžkou slabost, pocit těžkosti a bolesti v pravé hypochondrii, nevolnost, svědění kůže, lymfadenopatii. Autoimunitní hepatitida je charakterizována nekonzistentností, zvyšující se během období exacerbace žloutenky, zvýšením jater (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie). U třetiny žen s autoimunitní hepatitidou se rozvine amenorea, hirsutismus; chlapci mohou mít gynekomastii. Typické jsou kožní reakce: kapilární, palmarní a lupus erythema, purpura, akné, telangiektasie na kůži obličeje, krku a rukou. Během období exacerbace autoimunitní hepatitidy může dojít k přechodnému ascitu..

Mezi systémové projevy autoimunitní hepatitidy patří opakující se migrační polyartritida, která postihuje velké klouby, ale nevede k jejich deformaci. Autoimunitní hepatitida se často vyskytuje v kombinaci s ulcerózní kolitidou, myokarditidou, pleuritou, perikarditidou, glomerulonefritidou, tyreoiditidou, vitiligo, inzulín-dependentním diabetem mellitus, iridocyclitidou, Sjogrenovým syndromem, Cushingovým syndromem, fibrózou anemolitidou.

Diagnostika

Autoimunitní hepatitida je diagnostikována během konzultace s hepatologem nebo gastroenterologem. Kritéria pro patologii jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií můžete mluvit o autoimunitní hepatitidě, pokud:

  • krevní transfúze, hepatotoxická léčiva, zneužívání alkoholu v anamnéze neexistují;
  • v krvi se nenacházejí žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • hladina y-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 nebo vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AcT, Alt;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1: 20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně odhaluje obrázek chronické hepatitidy s příznaky výrazné aktivity. Histologické příznaky autoimunitní hepatitidy jsou můstková nebo stupňová nekróza parenchymu, lymfoidní infiltrace s množstvím plazmatických buněk. Instrumentální studie (ultrazvuk jater, MRI jater atd.) S autoimunitní hepatitidou nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Patogenetická terapie onemocnění spočívá v imunosupresivní terapii glukokortikoidy. Tento přístup snižuje aktivitu patologických procesů v játrech: zvyšuje aktivitu T-supresorů, snižuje intenzitu autoimunitních reakcí, které ničí hepatocyty.

Imunosupresivní terapie autoimunitní hepatitidy se obvykle provádí s prednisonem nebo methylprednisolonem v počáteční denní dávce 60 mg (1. týden), 40 mg (2. týden), 30 mg (3-4 týdny) se snížením na 20 mg jako udržovací dávky. Snížení denní dávky se provádí pomalu, vzhledem k aktivitě klinického průběhu a hladině sérových markerů. Pacient by měl užívat udržovací dávku, dokud nebudou klinické, laboratorní a histologické parametry zcela normalizovány. Léčba autoimunitní hepatitidy může trvat 6 měsíců až 2 roky a někdy i celý život.

Pokud je monoterapie neúčinná, je možné do léčebného režimu autoimunitní hepatitidy zavést azathioprin, chlorquin a cyklosporin. V případě neúčinné imunosupresivní léčby autoimunitní hepatitidy po dobu 4 let, opakovaných relapsů, vedlejších účinků léčby, vyvstává otázka a transplantace jater.

Prognóza a prevence

Při absenci léčby autoimunitní hepatitidy postupuje onemocnění stále; spontánní remise nenastanou. Výsledkem autoimunitní hepatitidy je cirhóza jater a selhání jater; 5leté přežití nepřesahuje 50%. S pomocí včasné a jasně provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je více než 80%. Výsledky transplantací jater jsou srovnatelné s remisí dosaženou léčivem, pětiletá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

U autoimunitní hepatitidy je možná pouze sekundární prevence, včetně pravidelného sledování gastroenterologem (hepatologem), sledování aktivity jaterních enzymů, obsahu y-globulinů, autoprotilátek pro včasné posílení nebo obnovení terapie. Pacientům s autoimunitní hepatitidou se doporučuje úsporný režim s omezením emocionálního a fyzického stresu, dieta, odmítnutí preventivního očkování, omezení medikace.

Autoimunitní hepatitida

Lidská játra jsou důležitým lidským orgánem, protože jeho funkčními rysy jsou čištění krve od toxických látek, zpracování léčiv a pomoc při trávení a tvorbě krve. Ale jsou chvíle, kdy samotné tělo začne zabíjet své orgány. V případě jater dochází k autoimunitní hepatitidě, takže je velmi důležité udělat vše pro to, aby se tomuto procesu zabránilo..

Co to je

Autoimunitní hepatitida (zkráceně AIH) je závažná léze jater, která se neustále vyvíjí a má zánětlivou nekrotickou povahu. V tomto případě je v krevním séru detekováno množství protilátek, které jsou orientovány specificky na tento orgán, jakož i na určité imunoglobuliny. Lidský imunitní systém samostatně zabíjí játra. Důvody tohoto procesu navíc ještě nejsou zcela objasněny..

Největším problémem této nemoci je to, že v průběhu času to vede k vážným důsledkům až do té míry, že člověk může zemřít. Důvodem je skutečnost, že nemoc neustále postupuje, což vede nejprve k cirhóze jater.

Autoimunitní hepatitida pravděpodobněji postihuje ženy. To se děje u 71% všech zaznamenaných nemocí. Věk nehraje významnou roli, ale často se stává před 40. rokem věku.

Podle ICD-10 patří autoimunitní hepatitida do třídy Jaterní onemocnění, skupina Ostatní zánětlivá onemocnění jater, kód K75.4.

Důvody

Jak je uvedeno výše, v současné době neexistují žádné jasné důvody výskytu autoimunitní hepatitidy. Proces jeho vývoje není zcela jasný kvůli nedostatečnému studiu tohoto problému. Je jasné, že tělo ztrácí toleranci vůči vlastním antigenům a útočí na vlastní buňky - u pacientů je zjištěna nedostatečná imunoregulace.

Někteří vědci naznačují, že v tom může hrát významnou roli dědičná predispozice. Ve prospěch této teorie je skutečnost, že HLA genotyp je detekován u většiny lidí, kteří mají autoimunitní hepatitidu, ale sám o sobě není důkazem této choroby. Vzhledem k tomu, že gen zodpovědný za výskyt tohoto onemocnění dosud nebyl objeven, předpokládá se, že je to usnadněno kombinací určitých lidských genů, které dávají tak silnou reakci imunitnímu systému..

Existuje předpoklad, že samotný proces může být vnějším patogenem, který proniká do lidského těla. Důvodem je skutečnost, že se onemocnění může vyvíjet v různých věkových skupinách. Mezi takové vnější faktory patří viry spalniček nebo herpes, některé virové hepatitidy A, B a C, jakož i užívání některých léků, mezi nimiž rozlišuji interferony.

Přečtěte si o funkcích jiné hepatitidy v tomto článku..

Všichni pacienti s autoimunitní hepatitidou mají stále řadu průvodních onemocnění. Mezi nejčastější nemoci, které tito lidé trpí, patří ulcerativní kolitida, revmatoidní artritida, synovitida a Gleavisova nemoc.

Specialisté sdílejí různé typy autoimunitní hepatitidy, která závisí na typech protilátek, které lze nalézt v krvi nemocných. Proto existuje AIG typu 1, typu 2 a typu 3.

Každý typ nemoci má jedinečné protilátky. Mohou být také zhruba rozděleny podle geografických kritérií, protože první typ se vyskytuje hlavně ve Spojených státech a Evropě a druhý a třetí v jiných částech světa.

První typ

Protilátky, které charakterizují první typ autoimunitní hepatitidy, zahrnují SMA a ANA. Charakteristickým rysem této formy onemocnění je to, že u pacientů je méně pravděpodobné, že budou mít doprovodná onemocnění.

Druhý typ

Autoimunitní hepatitidu druhého typu představují hlavně protilátky LKM-I. Liší se tím, že tvoří samostatnou skupinu entit. Důvodem je skutečnost, že jejich existence s některými jinými protilátkami je nemožná. Tento typ hepatitidy se často vyskytuje ve velmi mladém věku 14 let, ale někdy se může vyvinout iu dospělých. Ve většině případů je doprovázena chorobami, jako jsou autoimunitní onemocnění štítné žlázy a chronická onemocnění tlustého střeva.

Je třeba poznamenat, že u pacientů s druhým typem hepatitidy je hladina IgA mírně nižší než u těch, kteří jsou nemocní první formou. Výsledky výzkumu ukazují, že druhý typ často vede k vážným důsledkům. Ze všech diagnostikovaných případů v Americe a Evropě je druhá forma zaznamenána pouze ve 4% případů.

Třetí typ

Autoimunitní hepatitida třetího typu je charakterizována přítomností protilátek proti specifickému antigenu SLA, který je v játrech přítomen v játrech, a má schopnost rozpustit se u pacienta. Malý počet pacientů s prvním typem má také protilátky charakterizující třetí typ. V současné době proto vědci nemohou konečně zjistit, k jakému typu onemocnění tento typ autoimunitní hepatitidy patří..

I přes výskyt a přítomnost některých typů protilátek vede hepatitida k docela závažným důsledkům. Každá z jejích forem je nebezpečná a vyžaduje okamžitou léčbu a odpovídající diagnózu stavu pacienta. Čím déle člověk setrvává v cestě do nemocnice, tím větší je šance na nevratné následky.

Příznaky

Nástup choroby se často objevuje velmi akutně. Nejprve je ve svých příznacích velmi podobná akutní hepatitidě. Proto lékaři často dělají špatnou diagnózu..

Pacient poznamenal:

  • silná slabost;
  • únava;
  • nedostatek normální chuti k jídlu;
  • moč ztmavne;
  • výkaly se rozjasní;
  • žloutnutí kůže, ale v průběhu času přestane žloutenka intenzivní;
  • čas od času se může při pravé hypochondrii objevit bolest;
  • doprovázený procesem různých autonomních poruch.

Když autoimunitní hepatitida dosáhne svého vrcholu, pacient se vyvine:

  • nevolnost a zvracení;
  • různé skupiny lymfatických uzlin v celém těle se zvyšují;
  • projevují se projevy ascitu (zvýšení břicha a tekutin v něm);
  • v této době se mohou játra a slezina významně zvětšit.

Muži podstupují gynekomastii (zvětšení prsou), u žen se zvyšuje růst vlasů a zvyšuje se cyklus menstruace.

Pro autoimunitní hepatitidu jsou typické některé kožní reakce: kapillaritida (poškození malých kapilár), erytém (abnormální zarudnutí kůže) a teleangiektázie („pavoučí žíly“). Objevují se hlavně na obličeji, krku a pažích. Téměř všichni pacienti kvůli endokrinním onemocněním mají akné a hemoragickou (špinavou) vyrážku.

Vzhledem k tomu, že AIH je doprovázena mnoha dalšími chorobami různých orgánů, se velmi často mohou vyskytnout různé příznaky. Avšak vzhledem k tomu, že ve čtvrtině případů probíhají první stádia téměř nepostřehnutelně, je nemoc často detekována i při těžké cirhóze jater.

Protože nemoc postupuje stále nezávisle, remise není možná bez vhodné terapie. V prvních pěti letech bez léčby je přežití pouze 50%. Pokud určíte diagnózu v raných stádiích, když její důsledky ještě nejsou zřetelné, existuje 80% jistota, že člověk bude moci žít dalších 20 let. Nejnepříznivější prognózou je kombinace zánětu s cirhózou - nemoc končí smrtí v prvních pěti letech.

Autoimunitní hepatitida u dětí

AIH u dětí je běžná u dětí. Toto onemocnění má stejné příznaky a terapii. Příznivějším účinkem na zdraví dítěte je terapeutická strava, normalizace režimu, snížení fyzické aktivity a příjem některých léků.

U dětí s AIH je nejlepší nedělat preventivní očkování, protože to vede k dalšímu silnému zatížení jater. Imunitní systém dítěte při léčbě AIH musí být potlačen tak, aby nevedl ke smrti jaterních buněk..

Terapie dítěte by měla být založena na jeho věku, druhu nemoci a formě projevu.

Diagnostika

Obvyklé metody pro studium jaterních onemocnění neposkytují žádné diagnózy..

  1. Pro stanovení diagnózy je nutné vyloučit fakta o krevní transfuzi, pití alkoholu a užívání drog, které nepříznivě ovlivňují játra;
  2. Sérový imunoglobulinový index by měl být 1,5krát vyšší než obvykle;
  3. Je rovněž nutné vyloučit možnost infekce některými virovými onemocněními, včetně virové hepatitidy A, B a C;
  4. Titry protilátek by měly překročit 1/80 pro dospělé a 1/20 pro děti;
  5. Potvrďte navrhovanou diagnózu pomocí biopsie;
  6. Histologie léku s AIH ukazuje nekrotické jevy v tkáních jater, jakož i významnou akumulaci lymfocytů.

Je velmi důležité správně provádět diferenciální diagnostiku, protože přítomnost jakýchkoli patologií naznačuje, že osoba má jiné onemocnění. To je důvod, proč se diagnóza provádí až po vyloučení všech dalších možných příznaků.

Léčba a prevence

Je obtížné léčit onemocnění, jehož povaha není známa a nebyla studována, ale tento typ hepatitidy je stále léčen..

  1. Glukokortikoidy.
    Hlavním způsobem léčby AIH je užívání glukokortikosteroidů. Jsou to léky, které potlačují fungování lidského imunitního systému. To je důležité, aby imunita přestávala silně ovlivňovat játra a způsobovala smrt jejích buněk..
  2. Prednison a azathioprin
    V současné době je terapie AIH prováděna pomocí dvou schémat, jejichž účinnost je prokázána a vede k remisi onemocnění. První schéma spočívá v kombinovaném podávání prednisolonu a azathioprinu, zatímco druhé schéma se skládá z vysokých dávek azathioprinu. První schéma se liší v tom, že vedlejší účinky se od jeho podání vyskytují pouze v 10% případů, zatímco monoterapie způsobuje negativní reakci těla u 45% pacientů.
  3. Kortikosteroidy
    Rychle postupující AIH je léčen kortikosteroidy. Ve všech ostatních případech se tyto léky často nepoužívají. Indikací pro přijetí je postižení osoby, stejně jako identifikace můstkové a stupňové nekrózy při přípravě biografie jater.
  4. Transplantace
    Pokud žádná z terapií nepomůže, jediným způsobem, jak zachránit život člověka, je transplantace orgánů..

Prevence proti autoimunitní hepatitidě neexistuje. Proto je velmi důležité dodržovat sekundární preventivní opatření. Spočívají v monitorování jejich zdraví: je důležité zkontrolovat všechny ukazatele funkce jater. Pacienti se musí držet šetrného způsobu života (výživa, spánek, fyzická aktivita) a dodržovat doporučené terapeutické diety. Jakékoli těžké zatížení může přispět k rychlejšímu progresi onemocnění. Je nutné opustit preventivní očkování a také výrazně omezit příjem některých léků.

Přečtěte si více o nemoci a jejích léčebných metodách v tomto videu..

Autoimunitní hepatitida je velmi nebezpečné a špatně chápané onemocnění. Je proto důležité jej odhalit v raných fázích vývoje, aby se předešlo možným vážným důsledkům nebo je odložilo o určité období. K tomu je důležité brát vaše zdraví vážně a pečlivě zkontrolovat stav všech orgánů. Pokud se projeví nějaké patologie, musíte navštívit lékaře.

Autoimunitní hepatitida

Imunologka Nadezhda Knauero patogeneze, klinika a léčba imunitního poškození jater

Autoimunitní hepatitida (AIH) je chronické zánětlivé onemocnění jater charakterizované ztrátou imunologické tolerance těla vůči tkáňovým antigenům [1, 2].

Poprvé se ve 30. až 40. letech objevily informace o závažném poškození jater s těžkou žloutenkou a hyperproteinémií. XX století. V roce 1950 švédský lékař Jan Waldenström pozoroval u 6 mladých žen chronickou hepatitidu s žloutenkou, tělngiektázií, zvýšenou ESR a hypergamaglobulinémií. Hepatitida dobře reagovala na léčbu kortikotropinem [3]. Vzhledem k podobnosti laboratorních změn s obrazem systémového lupus erythematosus (přítomnost antinukleárních protilátek v séru, pozitivní výsledky testu LE) se „lupoidní hepatitida“ stala jedním z patologických názvů.

V současné době je autoimunitní hepatitida definována jako chronická, zejména periportální hepatitida s lymfocytární-plazmatickou infiltrací a stupňovou nekrózou (obr. 1). Charakteristické projevy: hypergamaglobulinémie, výskyt autoprotilátek v krvi.

Klasifikace

V závislosti na typu autoprotilátky se rozlišují tři typy nemocí:

  1. AIH typu 1 je nejčastější a je charakterizován výskytem antinukleárních protilátek (ANA, antinukleárních protilátek, ANA) a / nebo protilátek proti hladkým svalům (AGMA, protilátek hladkého svalstva, SMA) v krvi..
  2. U AIH typu 2 se vytvářejí autoprotilátky proti mikrozomálním antigenům jater a ledvin (protilátky proti jaterním ledvinám, mikrosomální typ 1, anti-LKM-1).
  3. AIH typu 3 je spojen s tvorbou autoprotilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu, jaterní tkáni a slinivce břišní (anti-rozpustný jaterní antigen / jaterní slinivky břišní, anti-SLA / LP).

Někteří autoři kombinují AIH 1 a AIH 3 kvůli podobnosti klinických a epidemiologických rysů [4]. Existují také křížové formy (syndrom překrytí) různých autoimunitních jaterních patologií, včetně AIH: AIH + PBC (primární biliární cirhóza), AIH + PSC ( primární sklerotizující cholangitida). Dosud není jasné, zda by se tato onemocnění měla posuzovat souběžně se současnými nezávislými nozologiemi nebo částmi nepřetržitého patologického procesu..

Za samostatnou nosologii se považuje AIH, která se vyvinula de novo po transplantaci jater v důsledku selhání jater spojených s jinými chorobami [1, 5].

Autoimunitní hepatitida je všudypřítomná. Prevalence AIH v evropských zemích je asi 170 případů na 1 milion lidí. Navíc až 80% všech případů je AIH typu 1. Typ AIG je distribuován nerovnoměrně - až 4% v USA a až 20% v Evropě.

Většinou jsou postiženy ženy (poměr pohlaví mezi pacienty v Evropě je 3-4: 1). Věk pacientů je od 1 roku do 80 let, průměrný věk je asi 40 let [6].

Etiopatogeneze

Etiologie AIH není známa, ale má se za to, že vývoj choroby ovlivňují jak genetické faktory, tak faktory prostředí..

Důležitou patogenezní vazbou mohou být určité alely genů HLA II (lidský leukocytový antigen typu II, lidský leukocytový antigen II) a geny spojené s regulací imunitního systému [7, 8].

Zvláště stojí za zmínku AIH, který je součástí klinického obrazu autoimunitního polyendokrinního syndromu (autoimunní polyendokrinní syndrom, autoimunitní polyendokrinopatie-kandidóza-ektodermální dystrofie, APECED). Toto je monogenní onemocnění s autozomálně recesivní dědičností spojené s mutací v genu AIRE1. V tomto případě je tedy genetická determinace prokázanou skutečností [4, 9].

Autoimunitní proces u AIH je imunitní odpověď T-buněk, doprovázená tvorbou protilátek proti autoantigenům a poškozením zánětlivé tkáně.

Faktory patogeneze AIG:

  • prozánětlivé faktory (cytokiny) produkované buňkami během imunitní odpovědi. Nepřímým potvrzením může být, že autoimunitní onemocnění jsou často spojena s bakteriálními nebo virovými infekcemi;
  • inhibice aktivity regulačních T buněk, které hrají klíčovou roli při udržování tolerance vůči autoantigenům;
  • dysregulace apoptózy, normální - mechanismus, který řídí imunitní odpověď a její „správnost“;
  • molekulární mimikry je jev, kdy imunitní odpověď proti vnějším patogenům může strukturně ovlivnit jejich vlastní složky. Důležitou roli v tom mohou hrát virové agens. Několik studií tak prokázalo přítomnost skupiny cirkulujících autoprotilátek (ANA, SMA, anti-LKM-1) u pacientů trpících virovou hepatitidou B a C [2,4];
  • toxický toxický účinek na játra. Někteří vědci spojují projev AIH s použitím antimykotik, nesteroidních protizánětlivých léčiv.

Klinika

Asi čtvrtina pacientů s AIH začíná akutně, jsou popsány i vzácné případy vzniku akutního selhání jater. Akutní hepatitida s žloutenkou je častější u dětí a mladých lidí, fulminantní průběh nemoci je častější u stejné skupiny [6]..

Je třeba poznamenat, že u některých pacientů s příznaky akutní AIG při absenci léčby lze pozorovat spontánní zlepšení a normalizaci laboratorních parametrů. Po několika měsících však obvykle dochází k opakované epizodě AIH. Histologicky je rovněž stanoven perzistující zánětlivý proces v játrech [6]..

Klinika AIH častěji odpovídá klinice chronické hepatitidy a zahrnuje příznaky, jako je astenie, nauzea, zvracení, bolest nebo nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha, žloutenka, někdy doprovázená svěděním kůže, artralgií, méně často - palmarní erytém, telangiektázie, hepatomegalie [2, 6]. S rozvinutou cirhózou jater, příznaky portální hypertenze mohou převládat jevy encefalopatie.

AIH může být spojena s autoimunitními chorobami různých profilů:

  • hematologická (trombocytopenická purpura, autoimunitní hemolytická anémie);
  • gastroenterologické (zánětlivé onemocnění střev);
  • revmatologická (revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom, systémová sklerodermie);
  • endokrinní (autoimunitní tyreoiditida, diabetes mellitus); a další profily (erythema nodosum, proliferativní glomerulonefritida) [1, 2].

Diagnóza AIG

Diagnóza autoimunitní hepatitidy je založena na:

  • výsledky výzkumu: klinické, sérologické a imunologické;
  • vyloučení dalších onemocnění jater vyskytujících se s autoimunitní složkou nebo bez ní (chronická virová hepatitida, toxická hepatitida, nealkoholická steatóza, Wilsonova choroba, hemochromatóza a kryptogenní hepatitida).

Je třeba mít na paměti pravděpodobný AIH u pacientů se zvýšenými jaterními enzymy a také u pacientů s cirhózou. Pokud existují známky cholestázy, měla by být do okruhu patologií pro diferenciální diagnostiku zahrnuta primární biliární cirhóza a primární sklerotizující cholangitida..

Klinické vyhledávání zahrnuje stanovení laboratorních parametrů, jako je aktivita alaninaminotransferázy a aspartátaminotransferázy (ALT a AST), alkalické fosfatázy (ALP), hladiny albuminu, gama globulinu, IgG, bilirubinu (vázaného a nevázaného). Je také nezbytné stanovit hladinu autoprotilátek v krevním séru a získat histologické údaje [9]..

Metody vizuální diagnostiky (ultrazvuk, CT, MRI) nemají rozhodující podíl na diagnóze AIH, ale mohou prokázat skutečnost, že AIH progreduje a vede k cirhóze, a vylučují přítomnost fokální patologie. Obecně je diagnóza založena na 4 bodech [10]:

  1. Hypergamaglobulinémie je jedním z nejdostupnějších testů. Významné zvýšení hladin IgG s normálními hladinami IgA a IgM. Při práci s pacienty s původně nízkými hladinami IgG a také s pacienty (5-10%) s normálními hladinami IgG v AIH však existují potíže. Obecně se tento test považuje za užitečný při sledování aktivity onemocnění během léčby [6]..
  2. Přítomnost autoprotilátek. V tomto případě protilátky typu ANA a SMA nejsou specifickým příznakem autoimunitní hepatitidy, stejně jako protilátky anti-LKM-1, které se nacházejí u 1/3 dětí a malé části dospělých trpících AIH. Pouze protilátky anti-SLA / LP jsou specifické pro AIH. U pacientů mohou být také stanoveny protilátky proti dvouvláknové DNA.
  3. Histologické změny se vyhodnocují ve spojení s předchozími ukazateli. Neexistují žádné přísně patognomonické příznaky AIH, ale mnoho změn je velmi typické. Pole portálu jsou infiltrována v různé míře T-lymfocyty a plazmocyty. Zánětlivé infiltráty jsou schopné „odříznout“ a zničit jednotlivé hepatocyty, proniknout do parenchymu jater - tento jev je popsán jako postupná (malá fokální nekróza), hraniční hepatitida (hepatitida rozhraní). Uvnitř laloků dochází k balónkové degeneraci hepatocytů s jejich otoky, tvorbou rozet a nekrózou jednotlivých hepatocytů - obr. 2. Pro fulminantní průběh je často charakteristická centrolobulární nekróza. Můžeme také pozorovat nekrózu můstku spojující sousední periportální pole [2, 6].
  4. Nedostatek markerů virové hepatitidy.
  5. Mezinárodní výzkumná skupina AIG vyvinula bodový systém pro hodnocení spolehlivosti tabulky diagnostikování. 1.

Léčba autoimunitní hepatitidy

AIH označuje nemoci, u kterých může léčba výrazně zvýšit přežití pacientů.

Indikace pro zahájení léčby jsou:

  • zvýšení aktivity AST v séru faktorem 10 ve srovnání s normálním nebo 5krát, ale v kombinaci s dvojnásobným zvýšením gama globulinu;
  • přítomnost můstkové nebo multilobulární nekrózy během histologického vyšetření;
  • výrazná klinika - obecné příznaky a příznaky poškození jater.

Méně výrazné odchylky laboratorních parametrů v kombinaci s méně výraznou klinikou jsou relativní indikací k léčbě. S neaktivní cirhózou jater, přítomností známek portální hypertenze při absenci známek aktivní hepatitidy, s „mírnou“ hepatitidou s postupnou nekrózou a bez klinických projevů není léčba prokázána [1, 9].

Obecný koncept terapie AIH zahrnuje dosažení a udržení remise. Základní je imunosupresivní terapie - glukokortikosteroidy (prednison) v monoterapii nebo v kombinaci s azathioprinem [2, 6, 9, 11]. Terapie pokračuje, dokud není dosaženo remise, a je důležité dosáhnout histologicky potvrzené remise, která může zaostávat za normalizací laboratorních parametrů o 6-12 měsíců. Laboratorní remise je popisována jako normalizace hladiny AST, ALT, gama globulinu, IgG [2].

Udržovací léčba nižšími dávkami imunosupresivních léků ke snížení pravděpodobnosti relapsu po dosažení remise se provádí po dobu nejméně 2 let.

Kromě toho je diskutována možnost použití přípravků kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) pro autoimunitní hepatitidu jako průvodní terapie nebo dokonce monoterapie [11]. AIH u pacientů užívajících léky UDCA během mono- a kombinované terapie byl charakterizován mírnějším průběhem a zrychlenou normalizací laboratorních parametrů.

Reakce na léčbu

Výsledky léčby prednisonem a azathioprinem AIH mohou být následující:

  • Úplnou odpovědí je normalizace laboratorních parametrů, která přetrvává rok na pozadí udržovací terapie. Současně je také normalizován histologický obraz (s výjimkou malých zbytkových změn). Plná účinnost léčby je také indikována v případech, kdy je významně snížena závažnost klinických markerů autoimunitní hepatitidy a během prvních měsíců léčby se laboratorní parametry zlepšují nejméně o 50% (av následujících 6 měsících nepřesáhnou normální hladinu více než dvakrát).
  • Částečná odpověď - dochází ke zlepšení klinických příznaků a během prvních 2 měsíců dojde ke zlepšení laboratorních parametrů o 50%. Pozitivní dynamika následně přetrvává, nedochází však k úplné ani téměř úplné normalizaci laboratorních parametrů v průběhu roku..
  • Nedostatek terapeutického účinku (neefektivnost léčby) - laboratorní parametry se v prvních 4 týdnech léčby zlepšují o méně než 50% a nedochází k jejich dalšímu snižování (bez ohledu na klinické nebo histologické zlepšení)..
  • Nepříznivý výsledek terapie je charakterizován dalším zhoršením průběhu onemocnění (i když v některých případech dochází ke zlepšení laboratorních parametrů).

Recidiva onemocnění je indikována, jakmile je dosaženo plné odpovědi, znovu se objeví klinické příznaky a zhoršují se laboratorní parametry..

Terapie obvykle poskytuje dobrý účinek, ale u 10-15% pacientů nevede ke zlepšení, i když je dobře tolerována. Důvody neúčinnosti terapie mohou sloužit [6]:

  • nedostatek reakce na drogu;
  • nedostatek poddajnosti a dodržování terapie;
  • nesnášenlivost k drogám;
  • přítomnost křížových syndromů;
  • hepatocelulární karcinom.

Jiná imunosupresiva se také používají jako alternativní léky k léčbě autoimunitní hepatitidy: budesonid, cyklosporin, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, takrolimus, methotrexát [1, 2, 6, 11].

Klinický případ

Osmiletá dívka byla pozorována na kožní vyrážky (erytematózní a nodulární elementy bez výboje na dolních končetinách), které ji trápily po dobu 5-6 měsíců. Dva měsíce jsem používal lokální léky na ekzém, nedošlo ke zlepšení. Později došlo k nepohodlí v epigastrické oblasti, slabosti, periodicky - nevolnosti a zvracení.

Na nohou byly lokalizovány vyrážky. Histologické vyšetření kožní biopsie odhalilo infiltraci podkožního tuku lymfocyty bez známek vaskulitidy. Tyto jevy byly považovány za erythema nodosum, při vyšetření byla odhalena neexprimovaná hepatosplenomegalie, jinak byl somatický stav bez výrazných znaků, stav byl stabilní.

Podle výsledků laboratorních testů:

  • KLA: bílé krvinky - 4,5 x 109 / l; neutrofily 39%, lymfocyty 55%; známky hypochromní mikrocytické anémie (hemoglobin 103 g / l); destičky - 174 000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • chemie krve: kreatinin - 0,9 mg / dl (normální 0,3-0,7 mg / dl); celkový bilirubin - 1,6 mg / dl (normální 0,2–1,2 mg / dl), přímý bilirubin - 0,4 mg / dl (normální 0,05–0,2 mg / dl); AST - 348 U / L (norma - do 40 U / L), ALT - 555 U / l (norma - do 40 U / l); alkalická fosfatáza - 395 U / l (normální - do 664 U / l), laktát dehydrogenáza - 612 U / l (normální - do 576 U / l).

Indikátory hemostázového systému (protrombinový čas, mezinárodní normalizovaný poměr), hladina celkového proteinu, sérový albumin, gama globulin, hladina ferritinu, ceruloplasminu, alfa antitrypsinu, gama glutamyl transpeptidáza jsou v rámci referenčních hodnot.

Nebyl detekován žádný sérový HBs antigen, protilátky proti HBs, HBc, protilátky proti virům hepatitidy A a C. Testy na cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, toxoplasma a brucella byly negativní. Titr ASL-O je v rámci normálních limitů Data pro diabetes mellitus, tyreoiditidu, Gravesovu chorobu, proliferativní glomerulonefritidu - nebyla detekována.

Ultrazvuk břišních orgánů vykazoval zvětšenou játra se změněnou echostrukturou bez známek portální hypertenze a ascitu. Oftalmologické vyšetření neodhalilo přítomnost Kaiser-Fleischerova prstenu.

Titry protilátek anti-SMA - 1: 160, ANA, AMA, anti-LKM-1 nebyly detekovány. Pacient je pozitivní na haplotypy HLA DR3, HLA DR4.

Histologické vyšetření jaterní biopsie odhalilo fibrózu, lymfocytární infiltraci, tvorbu růžic hepatocytů a další známky chronické autoimunitní hepatitidy.

U pacienta byla diagnostikována autoimunitní hepatitida typu 1 spojená s erythema nodosum, byla zahájena léčba prednisonem a azathioprinem. Skóre na stupnici IAIHG bylo 19 bodů před ošetřením, které je charakterizováno jako „spolehlivý AIG“.

Po 4 týdnech léčby byly zaznamenány úlevy od obecných klinických příznaků, normalizace laboratorních parametrů. Po 3 měsících léčby kožní vyrážky úplně ustoupily. 6 měsíců po ukončení terapie byl stav pacienta uspokojivý, laboratorní parametry - v rámci referenčních hodnot.

Přizpůsobeno od Kavehmanesh Z. et al. Pediatrická autoimunitní hepatitida u pacienta, který projevil erytém nodosum: kazuistika. Hepatitida měsíčně, 2012. V. 12. - N. 1. - P. 42–45.

AIH je tedy relativně vzácné a relativně dobře léčitelné onemocnění. Na pozadí zavedení moderních protokolů imunosupresivní terapie dosahuje míra přežití 10 let pacientů 90%. Prognóza je méně příznivá u pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 2, zejména u dětí a dospívajících, u kterých AIH postupuje mnohem rychleji, a účinnost léčby je obecně nižší. Pamatujte na riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu (4–7% během 5 let po diagnóze cirhózy jater).

  1. Virová hepatitida a cholestatická onemocnění / Eugene R. Schiff, Michael F. Sorrel, Willis S. Maddrey; za. z angličtiny V. Yu Khalatova; pod redakcí V.T. Ivashkina, E.A. Klimova, I.G. Nikitina, E.N. Shirokova. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
  2. Kriese S., Heneghan M. A. Autoimunitní hepatitida. Medicine, 2011. V. 39. - N. 10. - P. 580–584.
  3. Autoimunitní hepatitida a její varianty: klasifikace, diagnostika, klinické projevy a nové možnosti léčby: příručka pro lékaře. T. N. Lopatkina. - M. 4TE Art, 2011.
  4. Longhia M. S. a kol. Aethiopatogeneze autoimunitní hepatitidy. Journal of Autoimmunity, 2010. N. 34. - P. 7-14.
  5. Muratori L. a kol. Aktuální témata autoimunitní hepatitidy. Trávicí a jaterní choroba, 2010. N. 42. - S. 757–764.
  6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Autoimunitní hepatitida. Journal of Hepatology, 2011. V. 55. - N. 1. - P. 171–182.
  7. Oliveira L. C. a kol. Autoimunitní hepatitida, HLA a rozšířené haplotypy. Autoimmunity Reviews, 2011. V. 10. - N. 4. - P. 189–193.
  8. Agarwal, K. a kol. Polymorfismy genů pro cytotoxický antigen T-lymfocytů-4 (CTLA-4) a náchylnost k autoimunitní hepatitidě typu 1. Hepatology, 2000. V. 31. - N. 1. - P. 49–53.
  9. Manns M. P. a kol. Diagnostika a léčba autoimunitní hepatitidy. Hepatology, 2010. V. 51. - N. 6. - P. 2193–2213.
  10. Lohse A. W., Wiegard C. Diagnostická kritéria pro autoimunitní hepatitidu. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. - N. 6. - S. 665–671.
  11. Strassburg C. P., Manns M. P. Terapie autoimunitní hepatitidy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. - N. 6. - P. 673–687.
  12. Ohira H., Takahashi A. Současné trendy v diagnostice a léčbě autoimunitní hepatitidy v Japonsku. Hepatology Research, 2012. V. 42. - N. 2. - P. 131–138.

Našli jste chybu? Vyberte text a stiskněte Ctrl + Enter.