AUTOIMMUNE HEPATITIS Klinické varianty. Principy léčby

Patogeneze hypertenze je komplikovaná. Předpokládá se, že se jedná o reakci geneticky predisponovaného organismu na některé externí látky, což je výchozí bod ve vývoji autoimunitních procesů, které způsobují progresivní zánětlivé nekrotické změny.

Patogeneze hypertenze je komplikovaná. Předpokládá se, že se jedná o reakci geneticky predisponovaného organismu na některé vnější látky, což je výchozí bod ve vývoji autoimunitních procesů, které způsobují progresivní zánětlivé nekrotické změny, které vedou k fibróze a cirhóze jater (CP). V mnoha studiích byla identifikována geneticky podmíněná predispozice k tomuto onemocnění. Bylo prokázáno, že většina pacientů s AH má fenotyp pro antigeny hlavního histokompatibilního komplexu HLA-B8, HLA-DR4, DR3 a DR52a. Výchozí látka není dosud známa, existují však důkazy o roli virů hepatitidy [31, 26], spalniček [27], viru Epstein-Barrové [32] a interferonu (IFN) [14] jako iniciátorů vzniku hypertenze..

Autoimunitní hepatitida (AH) je chronické zánětlivé onemocnění jater neznámé etiologie, charakterizované určitými laboratorními, klinickými a histologickými příznaky. Většinou jsou s nimi nemocné

AH je progresivní zánět jater, vyznačující se přítomností nekrózy v periportální, septální zóně (kroková nekróza) nebo obecně lobulární hepatitida (LH), hypergamaglobulinémie a autoprotilátky v krevním séru [7]. Bylo zjištěno, že portální jaterní trakty na bioptických vzorcích se rozšiřují akumulací rozsáhlých infiltrátů, které mají různé buněčné složení: lymfocyty, makrofágy, plazmatické buňky. LH - lobulární hepatitida, je-li detekována nekróza ve druhé a třetí zóně acini a je detekována infiltrace intralobulárních lymfoidních buněk, což je mnohem výraznější než infiltrace portálního traktu. LH je součástí histologického obrazu hypertenze, pokud je detekován současně s periportální hepatitidou. Podle histologického obrazu může hypertenze kromě výše uvedeného naznačovat přítomnost vícejaderných hepatocytů [2]..

Konečně, obraz fibrózy může být přítomen v jednom nebo druhém stupni i při mírném stupni aktivity AH a v pokročilých případech, zejména při absenci účinné terapie, přemostit nekrózu a konečně CP.

Ačkoli je histologický obraz hypertenze velmi charakteristický, je nespecifický. Charakteristickým znakem hypertenze je detekce převážně plazmatických buněk ve vzorcích biopsie, protože těžká infiltrace v portálu, periportální zóně, zapojení jaterních laloků do procesu jsou stejně charakteristické pro chronickou virovou hepatitidu (CVH)..

Jednou z hlavních klinických charakteristik hypertenze je detekce autoprotilátek na buněčné a subcelulární struktury buněk různých orgánů [22]. Typickým markerem hypertenze jsou protilátky proti buněčným jádrům - ANA. Mezi další markery patří protilátky na buňky hladkého svalstva (SMA), protilátky na mikrozomy jaterních buněk a glomerulární epiteliální buňky ledvin (LKM), protilátky na rozpustný jaterní antigen (SLA), protilátky na antigeny (cytokeratiny 8, 18) hepatocytárních membrán - LMA.

Klinické projevy hypertenze jsou velmi rozdílné [1, 3, 4]. Na jedné straně se vyskytují asymptomatické formy, když je náhodně detekován nárůst ALT a AST, a na druhé straně akutní nástup nemoci se závažným průběhem až do rozvoje fulminantní hepatitidy (FG)..

Nemoc často začíná nepostřehnutelnou asthenovegetativními projevy, bolestí v pravé hypochondrii, menší žloutenkou. U většiny pacientů s hypertenzí je však nástup onemocnění akutní, jako u akutní virové hepatitidy (OVH), a po vyšetření pacienta lékař poprvé odhalí známky chronické hepatitidy (CG) - teleangiektázie, palmární erytém, zvětšená játra a slezina, jakož i změny krevních testů - hypergamaglobulinémie., zvýšení IgG, snížení celkového proteinu, ostré zvýšení ESR. Leukopenie a trombocytopenie jsou pozorovány u pacientů v pozdních stádiích onemocnění nebo s rozvojem hypersplenismu a syndromem portální hypertenze..

Když se hypertenze poprvé projeví žloutenkou, stejně jako u ADH, musíte ji odlišit od hepatitidy A, B, E a zejména C, ve které se protilátky v krevním séru mohou objevit poměrně dlouho po nástupu onemocnění. Žloutenka u pacientů s hypertenzí může být různého stupně závažnosti, často se objevuje v pozdních stádiích onemocnění, je přerušovaná a zvyšuje se během exacerbací. Obecně se u většiny pacientů aminotransferázy nejčastěji mění než alkalická fosfatáza (ALP) nebo bilirubin.

Autoimunitní hepatitida byla izolována ze skupiny onemocnění jater a byla poprvé popsána jako samostatná nosologie na počátku 50. let [33]. Ve vědecké literatuře existovaly různé názvy. Termín lupoidní hepatitida, který se v naší zemi často používal, byl zaveden v roce 1956 J. Mackayem a kol., V časopise Lancet, protože v krevním séru pacientů s touto nemocí byly často detekovány lupusové buňky. V následujících letech byla lupoidní nebo klasická hypertenze nazývána autoimunitní aktivní chronická hepatitida, ale v roce 1993 navrhla Mezinárodní skupina pro studium jaterních nemocí pojem hypertenze a kritéria pro stanovení její diagnózy [17].

AH je charakterizována kožními lézemi ve formě hemoragické vyrážky, která zanechává za sebou pigmentaci. Mezi další příznaky patří lupus erythematodes a erythema nodosum, fokální sklerodermie, palmarní erytém a telangiektázie. U všech pacientů se objevují změny v endokrinním systému - amenorea, akné, hirsutismus, strie. Diagnostická hodnota jednotlivých příznaků nemoci při hypertenze není stejná. Mezi nejvýznamnější patří dlouhodobá horečka a artralgie. Ve většině případů hypertenze jsou přítomny současně, což jsou nejčastější a neustále se setkávající stížnosti pacientů [4]..

Jednou z možností pro zahájení AH je výskyt horečky s extrahepatickými projevy, z nichž je zmíněna autoimunitní tyreoiditida, ulcerózní kolitida, hypertyreóza, hemolytická anémie, ideopatická trombocytopenie, diabetes mellitus, celiakie, polymyositida, fibrosingová alveolitida, glomerulonová tritonitida. objeví se později [20].

Hypertenze je často doprovázena neplodností, avšak v případě těhotenství a následných porodů na pozadí kompenzovaného procesu to neovlivňuje průběh hypertenze a osud dítěte ani při neustálém používání prednisonu (PR) [30]. Těhotenství ve stadiu formovaného CP a portálního hypertenzního syndromu, které jsou detekovány u třetiny pacientů v době detekce hypertenze, je nežádoucí [3]..

Na rozdíl od CVH průběh AH u pacientů neustále pokračuje, bez spontánních remisí. Zlepšení pohody je krátkodobé, nedochází k normalizaci biochemických procesů. Prognóza hypertenze je horší u pacientů s akutním nástupem onemocnění podle typu CVH, se známkami cholestázy, ascitu, opakovaných epizod akutní jaterní encefalopatie (OPE). Pacienti, kteří přežijí kritické období, mají zpravidla lepší prognózu.

AH je diagnostikována na základě laboratorních a histologických údajů, nepřítomnosti markerů GH, eliminace zneužívání alkoholu a kontaktu s krevními produkty, hypotoxickými látkami a gama globulinem se zvyšuje nejméně 1,5krát nad normu. Poškození žlučovodů, depozice mědi, hemosideróza, u nichž lze také detekovat LH a stupňovou nekrózu, svědčí o další příčině chronické hepatitidy a vylučují diagnózu hypertenze. ANA, SMA a LRM-1 by měly být v titrech alespoň 1:80 u dospělých a 1:20 u dětí (Mezinárodní doporučení skupiny, 1993).

Diferenciální diagnóza mezi hypertenzí a jinými autoimunitními chorobami, zejména primární biliární cirhóza (PBC), primární sklerotizující cholangitida (PSC), CVH, je založena na klinických, histologických a imunologických parametrech. Často se však objevuje tzv. Překrývající se syndrom, kdy se u pacientů odhalí současně příznaky hypertenze a výše uvedená chronická onemocnění jater. Dále budou popsány jako varianty hypertenze [7, 13]. Předpokládaná diagnóza hypertenze v tomto případě znamená podobnost s klinikou hypertenze (stížnosti na slabost, artralgii, myalgii) a biochemický krevní test odráží hlavně změny v cholestatickém pořadí, dochází ke svědění kůže různé závažnosti. Pacienti s těmito typy hypertenze mohou být buď pohlaví, v jakémkoli věku, ale stále častěji jsou to ženy do 40 let a mladší. Na histologii se vyskytuje periportální hepatitida s LH nebo bez LH, často s poškozením žlučovodů, mastnou degenerací hepatocytů a lymfoidní infiltrací portálních traktů ve formě granulomů [7, 10].

Současná klasifikace hypertenze rozlišuje následující podtypy
Podtyp 1 je klasická hypertenze, což představuje asi 85% všech případů. Pomocí této možnosti jsou detekovány ANA, AMA, LMA.
Podtyp 2 - dvě třetiny pacientů trpících touto možností jsou děti, starší lidé jsou často nemocní, frekvence onemocnění u mužů a žen je stejná, hladiny ALT, AST se málo mění. Detekce protilátek LKM-1 je charakteristická [16]. Protilátky LKM mají různé podtypy: LKM-2 je detekován u hepatitidy s drogami, LKM-3 se nachází u 20% pacientů s hepatitidou delta
Podtyp 3 - typická detekce SLA, stejně jako anti-LP protilátek proti hepatocytům a pankreatickým buňkám

Rozdělení hypertenze na podtypy není praktické, ale je třeba mít na paměti, že podtyp 2 hypertenze může být spojen s hepatitidou C nebo HCV může vyvolat výskyt hypertenze u geneticky predisponovaných jedinců. Neexistují žádné údaje o rozdílech v histologickém obrazu u jednotlivých subtypů hypertenze

  • Možnost AG a PBC

Většina pacientů s PBC může být přesně odlišena od pacientů s hypertenzí pomocí charakteristických laboratorních a imunologických údajů. U této možnosti se však spolu s charakteristickými parametry AH často detekují histologické příznaky cholangitidy a AMA (protilátky proti antigenům vnitřního povrchu mitochondriální membrány), což je pro PBC velmi charakteristické. Nejdůležitější pro potvrzení diagnózy PBC je detekce podtypu AMA M2 [6]. AMA je detekována u 20-27% pacientů s hypertenzí v různých titrech [19]. To může odrážet diagnostické chyby ve stanovení imunoserologických markerů, jiných chorob nebo jednoho ze stupňů PBC. Pokud má pacient zvýšenou alkalickou fosfatázu (ALP), detekují se sérové ​​IgM a AMA, je pravděpodobná diagnóza PBC. Tří až šestiměsíční léčba steroidy pomáhá rozluštit převládající patologii - v reakci na léčbu můžeme hovořit o prevalenci hypertenze.

  • Možnost AG a PSC

Bylo zjištěno, že u 16% pacientů s hypertenzí je zjištěna ulcerózní kolitida (UC), jejíž přítomnost je charakteristická pro pacienty s PSC (od 40 do 60% pacientů). Navíc s touto kombinací - hypertenze a příznaky PSC (přítomnost UC, poškození žlučovodů, slabá odpověď na steroidy) - také detekují fenotyp HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Proto přítomnost svědění u pacientů s hypertenzí a zvýšení alkalické fosfatázy více než čtyřikrát oproti normě naznačuje potřebu cholangiografie (HGR) a pravděpodobnost vývoje varianty hypertenze a PSC. Léze žlučovodu jsou nekompatibilní s diagnózou hypertenze. Jsou vzácné, ale pokud se objeví u pacientů s hypertenzí se současnou střevní patologií nebo s atypickým zvýšením alkalické fosfatázy, lze tuto variantu hypertenze tolerovat. Konečná diagnóza závisí na výsledcích hGH. HGH odhaluje příznaky sklerotizující cholagnitidy u 42% pacientů s hypertenzí a UC. Ale někdy je HGH normální u 14% pacientů s PSC s histologicky potvrzenou diagnózou. To je třeba mít na paměti [24].

  • Možnost AG a CVG

AH je považována za onemocnění nevirové etiologie, ale u 4% pacientů s AH je detekována antiHCV a u 4% - markery viru hepatitidy B. Pacienti s AH s atypickým průběhem onemocnění nebo špatně reagující na steroidní terapii mají často HCV RNA v krevním séru. Je zajímavé, že 11% pacientů s CVH má SMA a 28% má ANA. V 62% jsou detekovány autoprotilátky proti štítné žláze a revmatoidní faktor. Většina z těchto pacientů má nízké titry SMA a ANA (1:80 a nižší) a pacienti s přesnou diagnózou hypertenze mají SMA v titrech 1: 160 a ANA 1: 320. Proto mohou být pacienti s hypertenzí a detekovatelnou SMA nebo ANA v titrech pod 1: 320 zařazeni do skupiny s prevalencí virového onemocnění [11]..

Přesto mají pacienti s hypertenzí výraznější infiltraci portálního traktu plazmatickými buňkami, výraznější zánětlivé změny v lalocích a postupnější a periseptální nekrózu ve srovnání s pacienty s CVH, zejména chronickou hepatitidou C. Naopak u pacientů s CVH / CHC převládá v portálních traktech infiltrace lymfoidních buněk, častěji se detekuje steatóza a poškození žlučovodů, zejména u CHC.

  • Kryptogenní HCG

Autoprotilátky se nevyskytují u 13% dospělých pacientů s příznaky hypertenze a všechny ostatní příznaky - imunologické, biochemické a histologické, jakož i věk a pohlaví splňují kritéria diagnózy hypertenze. Důležité je, že tito pacienti také dobře reagují na léčbu steroidy [8, 9]. Bylo zjištěno, že v průběhu času, během dynamického pozorování, některé z nich mají odpovídající autoprotilátky charakteristické pro hypertenzi.

I přes různorodost klinického obrazu je při léčbě hypertenze základem léčby prednisolon (PR). Odpověď na tuto terapii je jedním z kritérií pro diagnostiku hypertenze. Proveditelnost předepisování PR u hypertenze byla prokázána v mnoha studiích a je způsobena vzácnými spontánními remisemi v průběhu onemocnění, vysokou úmrtností a zhoršováním kvality života [12, 18, 23, 28, 29]. Se jmenováním PR lze úmrtnost snížit do pěti let z 50 na 20% a četnost indukovaných remise může být zvýšena na 80%. U většiny pacientů se remise objevují během prvních dvou let léčby a téměř všechny v následujících čtyřech letech léčby.

Léčba PR by měla být předepsána všem pacientům s vysokou aktivitou hypertenze s nebo bez fibrózy a cirhózy. U pacientů se střední mírou aktivity onemocnění je jmenování PR často určeno přítomností stížností a symptomů onemocnění. Pacienti bez příznaků a se střední mírou aktivity procesu podle histologického obrazu nepotřebují léčbu, ale měli by být pečlivě a pravidelně sledováni, aby včas odhalili známky progrese onemocnění..

Počáteční dávka PR je zpravidla 20-30 mg / den, po které následuje postupné snižování na udržovací dávku, obvykle 10 mg / den. Ze všech léčebných režimů je výhodný jeden denní příjem ráno. Komplikace terapie jsou pozorovány při dávce vyšší než 10 mg / den. Neexistují žádná přesná doporučení pro zrušení nebo snížení dávky imunosupresiv, někteří pacienti mohou po zrušení PR zůstat v remisi po dlouhou dobu..

Bylo však zjištěno, že u většiny pacientů v budoucnu, dokonce i několik let po remisi, existují známky exacerbace a k dosažení toho často vyžadují velkou dávku [15]..

Kombinace PR s azathioprinem (AZA) může snížit vedlejší účinky (je nutná malá dávka PR). Je lepší podávat 10 mg / den PR s 50 mg / den AZA než jeden PR, ale ve větší dávce. Samotná AZA není schopna vyvolat remisi, ale její přidání k PR ji podporuje i v dávce 1 mg / kg / den. Při selhání léčby byl AZA předepsán 6-merkaptopurin s dobrým účinkem [25]. Remisi nelze dosáhnout u 20% hypertoniků - nejčastěji u pacientů se známkami CP, mladých lidí, kteří mají dlouhou historii onemocnění před zahájením léčby PR a u pacientů s fenotypem HLA-B8, DR3 [28]. Vedlejší účinky při předepisování imunosupresiv jsou vzácné, zejména dyspeptický syndrom, vyrážka, cushingoidismus, zhoršený růst a vývoj u dětí, diabetes mellitus a osteoporóza u menopauzálních žen. AZA může vyvolat myelosupresi, výskyt šedého zákalu, má onkogenní a případně teratogenní účinky.

Léčba možností hypertenze představuje určité potíže. Základem terapie, lékem volby pro zahájení léčby - a tady je PR. V kombinaci s AH a PBC je PR předepisován v dávce 20 mg / den po dobu tří až šesti měsíců, a v případě absence účinku - kyselina ursodeoxycholová (UDCA) nebo její komerční přípravky (ursofalk, ursosan, ursodiol atd.) V dávce 13-15 mg / den tři až šest měsíců.

Terapeutická taktika u pacientů s hypertenzí a PSC je stejná jako u hypertenze a PBC. Pacienti s hypertenzí a UC reagují na PR terapii horší než pacienti s jednou hypertenzí (remise nejsou tak časté, častěji a rychleji detekují progresi na CP). Pokud jsou příznaky cholestázy závažné, může být u těchto pacientů třeba léčit UDCA ve velkých dávkách (až do 15-20 mg / kg / den)..

Při kombinaci AH a CVH je předepsán PR 20 mg / den nebo 10 mg / den PR a 50 mg / den AZA na tři až šest měsíců, pokud převládají známky hypertenze. Rekombinantní IFN v dávce 3 miliony IU / den třikrát týdně po dobu až 6 měsíců je předepisován pro známky markerů replikace CVH a viru nebo selhání terapie steroidy [21, 5]. Léčení takových pacientů je obtížný úkol, protože PR zvyšuje replikaci viru a IFN může zvyšovat imuno zprostředkovanou nekrózu jaterních buněk, převádět CVH na hypertenzi, která by dříve mohla být latentní, zhoršuje průběh nemoci s rozvojem extrahepatických autoimunitních projevů a vyvolává ohnisko. protilátky s nejasným klinickým významem. Léčba proto spočívá ve správném stanovení prevalence určitých klinických syndromů nebo příznaků. V každém případě exacerbace onemocnění jater nebo náhlý výskyt příznaků autoimunitního onemocnění u pacientů se známkami hypertenze, ale s převahou virového poškození, naznačuje potřebu přerušit léčbu IFN..

Taktika léčby pacientů s kryptogenní chronickou hepatitidou C je předepsat PR 10-20 mg / den spolu s 50 mg / den AZA až do remise nebo maximálního účinku.

Literatura

1. Aprosina Z. G. Chronická aktivní hepatitida jako systémové onemocnění. M.: Medicine, 1981. 248 s.
2. Loginov A. S., Aruin L. I. Klinická morfologie jater. M., Medicine, 1985 S. 113-134.
3. Loginov A. S., blok E. Yu. Chronická hepatitida a cirhóza jater. M.: Medicine, 1987. P. 57-63.
4. Podymova S. D. Onemocnění jater: Průvodce pro lékaře. 2. vydání, Revidováno. a přidat. M.: Medicine, 1993. S. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Chronická hepatitida s kombinovanými rysy autoimunní chronické hepatitidy C: příznivá reakce na prednisolon a azathioprin. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoprotilátky u primární biliární cirhózy. Springer Seminář Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Přirozená historie, klinické příznaky a léčba autoimunitní hepatitidy. Seminář Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Klinické znaky a prognostické důsledky těžké kryptogenické chronické aktivní hepatitidy ošetřené kortikosteroidy. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. a kol. Povaha a prognóza těžké kryptogenní chronické aktivní hepatitidy. Gastroenterologie. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronická aktivní hepatitida: výzva pro novou nomenklaturu. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimunitní hepatitida a virová infekce. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimunitní hepatitida: vyvíjející se koncepce a léčebné strategie. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. Variantní formy autoimunitní hepatitidy. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latentní autoimunitní hepatitida vyvolaná během interferonové terapie u pacientů s chronickou hepatitidou C. Gastroenterologie. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Recidiva po ukončení léčby u pacientů s autoimunní chronickou aktivní hepatitidou. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronická aktivní hepatitida asociovaná s protilátkou proti mikrozomům jater / ledvin typu 1: druhý typ autoimunitní hepatitidy. Hepatologie. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Zpráva ze schůzky: Mezinárodní skupina pro autoimunitní hepatitidu. Hepatologie. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine pro dlouhodobé udržení remise u autoimunitní hepatitidy. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frekvence a význam antimitochondriálních protilátek u těžké chronické aktivní hepatitidy. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimunitní hepatitida. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Virémie hepatitidy C u chronické jaterní dicease: vztah k léčbě interferonem alfa nebo kortikosteroidy. Hepatologie. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Povaha autoantigenů a autoprotilátek proti hepatitidě. Springer Seminář Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. a kol. Vliv kortikosteroidů na aktivitu supresorových buněk při „autoimunitní“ a virové chronické aktivní hepatitidě. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frekvence a význam chronické ulcerativní kolitidy u těžké autoimunitní hepatitidy léčené kortikosteroidy. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Úspěšná léčba autoimunitní hepatitidy 6-merkaptopurinem po selhání azathioprinu. Gastroenterologie. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatická autoimunní chronická hepatitida vyvolaná hepatitidou A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Perzistentní genom viru spalniček u autoimunní chronické aktivní hepatitidy. Lanceta. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostické rysy a role transplantace jater u těžké autoimunní chronické aktivní hepatitidy léčené kortikosteroidy. Hepatologie. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Zachování remise u autoimunní chronické aktivní hepatitidy s azathioprinem po vysazení kortikosteroidů. Hepatologie. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Těhotenství u chronicky aktivní hepatitidy. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. a kol. Identifikace viru hepatitidy A jako spouštěče autoimunní chronické aktivní hepatitidy typu 1 u vnímavých jedinců. Lanceta. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Virus Epstein-Barr je spouštěč autoimunitní hepatitidy u vnímavých jedinců. Lanceta. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutprotein und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AH) je velmi vzácné onemocnění u všech typů hepatitid a autoimunitních onemocnění.

V Evropě je frekvence výskytu 16–18 pacientů s hypertenzí na 100 000 lidí. Na Aljašce a v Severní Americe je prevalence vyšší než v evropských zemích. V Japonsku je incidence nízká. U Afroameričanů a hispánců je průběh nemoci rychlejší a obtížnější, léčebná opatření jsou méně účinná, úmrtnost je vyšší.

Nemoc se vyskytuje ve všech věkových skupinách, ženy jsou častěji nemocné (10–30 let, 50–70 let). U dětí se hypertenze může objevit od 6 do 10 let.

Dějiny

Autoimunitní hepatitida byla poprvé popsána v roce 1951 jako chronická hepatitida u mladých žen, doprovázená hypergamaglobulinémií, která se zlepšuje adrenokortikotropní terapií. V roce 1956 byl nalezen vztah mezi AIH a přítomností antinukleárních protilátek (ANA) v krvi, a proto se onemocnění nazývalo lupus hepatitis..

Mezi lety 1960 a 1980 v řadě klinických studií byla prokázána účinnost monoterapie AIG steroidními léčivy a také v kombinaci s cytostatikem, azathioprinem. AIH se stala prvním onemocněním jater, u kterého se ukázalo, že léková terapie zvyšuje délku života pacientů.

Klasifikace

Typy autoimunitní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (anti-LKM-1 pozitivní) a III (anti-SLA pozitivní) se rozlišují v závislosti na vytvořených protilátkách. Každý z rozlišujících typů onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, rysy průběhu, reakcí na imunosupresivní terapii a prognózou..

  1. Píši. Vyskytuje se při tvorbě a cirkulaci antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70–80% pacientů; protilátky proti hladkým svalům (SMA) u 50–70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se častěji vyvíjí ve věku 10 až 20 let a po 50 letech. Vyznačuje se dobrou reakcí na imunosupresivní terapii, možností dosažení stabilní remise ve 20% případů i po vysazení kortikosteroidů. Pokud se neléčí, vytvoří se do 3 let cirhóza..
  2. Typ II. V krvi 100% pacientů jsou přítomny protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí v 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; při vysazení léků dochází často k relapsům; jaterní cirhóza se vyvíjí 2krát častěji než u autoimunitní hepatitidy typu I..
  3. Typ III. Vytvoří se protilátky proti rozpustnému jaternímu a jaternímu antigenu pankreatu (anti-SLA a anti-LP). Poměrně často se u tohoto typu detekují ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterní membrány (antiLMA).

Mezi možnosti atypické autoimunitní hepatitidy patří křížové syndromy, které zahrnují také příznaky primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidu, chronickou virovou hepatitidu.

Příčiny patologie

Příčiny autoimunitní hepatitidy nejsou dobře známy. Zásadním bodem je přítomnost deficitu imunoregulace - ztráta tolerance vůči jejich vlastním antigenům. Předpokládá se, že hraje dědičnou predispozici. Možná je tato reakce těla reakcí na zavedení infekčního agens z prostředí, jehož aktivita hraje roli „spouštěče“ ve vývoji autoimunitního procesu.

Takové faktory mohou zahrnovat spalničky, herpes (Epstein-Barr) viry, hepatitida A, B, C a některé léky (Interferon atd.).

Více než 35% pacientů s tímto onemocněním má také jiné autoimunitní syndromy..

Nemoci spojené s AIH:

  • Autoimunitní tyreoiditida;
  • Gravesova choroba;
  • Vitiligo
  • Hemolytická a zhoubná anémie;
  • Herpetiformní dermatitida;
  • Zánět dásní;
  • Glomerulonefritida;
  • Diabetes mellitus závislý na inzulínu;
  • Irit;
  • Lichen planus;
  • Místní myositis;
  • Neutropenická horečka
  • Nespecifická ulcerativní kolitida;
  • Perikarditida, myokarditida;
  • Neuropatie periferního nervu;
  • Zánět pohrudnice;
  • Primární sklerotizující cholangitida;
  • Revmatoidní artritida;
  • Cushingův syndrom;
  • Sjogrenův syndrom;
  • Synovitida;
  • Systémový lupus erythematodes;
  • Erythema nodosum;
  • Fibrózní alveolitida;
  • Chronická kopřivka.

Z nich jsou nejčastěji v kombinaci s AIH revmatoidní artritida, ulcerativní kolitida, synovitida, Gravesova choroba..

Příznaky

Projevy autoimunitní hepatitidy jsou nespecifické: neexistuje jediný znak, který by nám umožnil jednoznačně ji klasifikovat jako symptom autoimunitní hepatitidy. Autoimunitní hepatitida začíná zpravidla postupně s takovými obecnými příznaky (náhlý nástup se vyskytuje ve 25–30% případů):

  • špatné celkové zdraví;
  • snížení tolerance k obvyklé fyzické aktivitě;
  • ospalost;
  • rychlá únava;
  • těžkost a pocit plnosti v pravé hypochondrii;
  • přechodné nebo trvalé ikterické zbarvení kůže a skléry;
  • tmavé zabarvení moči (barva piva);
  • epizody zvýšení tělesné teploty;
  • snížený nebo úplný nedostatek chuti k jídlu;
  • bolest svalů a kloubů;
  • menstruační nepravidelnosti u žen (až do úplného zastavení menstruace);
  • spontánní záchvaty tachykardie;
  • svědicí pokožka;
  • zarudnutí dlaně;
  • bodové krvácení, pavoučí žíly na kůži.

Autoimunitní hepatitida je systémové onemocnění, při kterém je ovlivněno množství vnitřních orgánů. Extrahepatické imunitní projevy spojené s hepatitidou jsou detekovány přibližně u poloviny pacientů a nejčastěji jsou reprezentovány následujícími chorobami a stavy:

  • revmatoidní artritida;
  • autoimunitní tyreoiditida;
  • Sjogrenův syndrom;
  • systémový lupus erythematodes;
  • hemolytická anémie;
  • autoimunitní trombocytopenie;
  • revmatická vaskulitida;
  • fibrózní alveolitida;
  • Raynaudův syndrom;
  • Vitiligo
  • alopecie;
  • lišejník planus;
  • bronchiální astma;
  • fokální sklerodermie;
  • Syndrom CREST;
  • syndrom překrývání;
  • polymyositida;
  • diabetes mellitus závislý na inzulínu.

U přibližně 10% pacientů je nemoc asymptomatická a je-li vyšetřena z jiného důvodu, je náhodné zjištění, ve 30% závažnost poškození jater neodpovídá subjektivním pocitům.

Průběh nemoci

Chronická autoimunitní hepatitida má nepřetržitý průběh, období vysoké aktivity procesu se střídají s relativní stabilitou stavu. K remisi bez léčby však nedochází spontánně. Pohoda pacientů se může po nějakou dobu zlepšit, ale biochemické procesy zůstávají aktivní.

V některých případech se AIH vyskytuje v atypické formě. To znamená, že pacienti mají známky autoimunitního procesu, ale mnoho indikátorů nesplňuje mezinárodní diagnostické standardy.

Prognóza průběhu nemoci je horší u lidí, kteří zažili akutní nástup nemoci podle typu virové hepatitidy, několika epizod jaterní encefalopatie se známkami cholestázy. Pokud se nemoc neléčí, končí se vývojem cirhózy jater a selháním jater.

Autoimunitní hepatitida se může objevit na pozadí jiných patologických procesů v játrech. Hepatitida je spojena s primární biliární cirhózou nebo s primární sklerotizující cholangitidou.

Diagnostika

Přítomnost hepatitidy se posuzuje kombinací sérologických, histologických a biochemických markerů. Specifickým rysem AIH je plazmová buněčná povaha infiltrace jater, zatímco ve virové hepatitidě v biopsii převládají lymfoidní buňky. Diagnóza autoimunitní formy poškození jater se provádí až po vyloučení jiných onemocnění jater, zejména virové hepatitidy.

Podle mezinárodních kritérií lze o AIG říci následující případy:

  • Bez anamnézy krevní transfúze, léčby hepatotoxickými léky a alkoholismem;
  • počet gama globulinů a IgG protilátek se zvýšil 1,5krát;
  • aktivita jaterních enzymů (aminotransferázy AST, ALT) se mnohokrát zvyšuje;
  • titry protilátek (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) u dospělých jsou 1:80 a u dětí - 1:20 nebo více.

Laboratorní diagnostika

Jsou zařazeny následující studie:

  • Krevní chemie. AIH se vyznačuje zvýšením množství bilirubinu, jaterních enzymů, cholesterolu, GGT. Zkoumání proteinových frakcí odhaluje vysokou hladinu gama proteinů.
  • Koagulogram (studium systému srážení krve). Protrombin se snižuje. S rozvojem cirhózy u pacientů se významně snižuje srážlivost krve, což ohrožuje vývoj krvácení z žil jícnu..
  • Často se vyskytuje klinický krevní test (během exacerbace - leukocytóza, zrychlená ESR), anémie a pokles krevních destiček;
  • Sérologické studie virové hepatitidy;
  • Koprogram - studie stolice, analýza může určit porušení trávicích procesů: přítomnost nestrávených prvků ve stolici, velké množství tuku.
  • Helminth a protozoan studia.

Hlavní role v diagnostice autoimunitní hepatitidy patří do definice titru protilátek:

  • do jaterních mikrozomů;
  • antinukleární protilátky;
  • na hladké svalové buňky;
  • na rozpustný jaterní antigen.

U atypických forem AIH je aktivita procesu slabě vyjádřena, často se objevují nespecifické příznaky ve formě zvýšené únavy, slabosti, bolesti kloubů a svalů. Ve vzorku biopsie se vyskytují jak specifické příznaky AIH, tak necharakteristické změny - tuková degenerace jater, patologie žlučovodů.

Jak léčit autoimunitní hepatitidu?

Léčba autoimunitní hepatitidy je patogenetická a symptomatická. Používají se tyto skupiny drog:

  • glukokortikoidy;
  • imunosupresiva;
  • deriváty kyseliny ursodeoxycholové;
  • cytostatika;
  • hepatoprotektory.

Mezinárodní léčebný režim zahrnuje použití syntetických analogů hormonů kůry nadledvin. Nejběžněji předepisovanými léky jsou prednisolon. Kombinovaná terapie dává dobrý účinek, když jsou kortikosteroidy kombinovány s imunosupresivy. Jejich kombinované použití snižuje počet nežádoucích účinků. Dávku volí lékař. Konzervativní léčba autoimunitní hepatitidy je dlouhý průběh. Kromě toho jsou předepisována choleretika, vitaminy a enzymy. V případě, že po dobu 4 let nedochází k žádným účinkům, může být nutný chirurgický zákrok až po transplantaci jater.

S rozvojem ascitu proti hepatitidě je nutné omezit příjem tekutin a dodržovat dietu bez solí. Předepsány jsou proteinové přípravky, ACE inhibitory, diuretika a antagonisté receptoru angiotensinu II. V těžkých případech je nutná paracentéza. S rozvojem portální hypertenze se používají beta-blokátory, analogy somatostatinu, laktulózové přípravky, diuretika a hormony hypofýzy. Po vyšetření je předepsána strava.

Všichni pacienti jsou zobrazeni v tabulce číslo 5 podle Pevznera. Je nutné jíst zlomkově 5-6krát denně v malých porcích. Z nabídky jsou vyloučena mastná a kořenitá jídla, smažená jídla, káva, kakao a fazole. Stravu je nutné obohatit o ovoce, zeleninu, mléčné výrobky, nízkotučné ryby, polévky. Snižte příjem soli.

Autoimunitní hepatitida může vyžadovat chirurgickou léčbu. Nejradikálnějším opatřením je transplantace jater. Indikace jsou neúčinnost lékové terapie, vývoj komplikací a časté relapsy. Po průběhu léčby se provede kontrolní laboratorní studie.

Předpověď na celý život

Prognóza přežití je určena intenzitou zánětlivého procesu. V mírných případech žije více než 80% pacientů déle než 15 let. Ale při absenci správné terapie a těžké patologie žije jen pár lidí déle než 5 let.

Autoimunitní hepatitida

Co je autoimunitní hepatitida?

Autoimunitní hepatitida je onemocnění charakterizované chronickým zánětem jater, které je podporováno autoimunitním procesem, ale jehož příčina je stále neznámá..

Toto často postihuje lidi, kteří již mají průvodní autoimunitní onemocnění, jako například:

Hlavními příznaky jsou příznaky typické pro chronickou hepatitidu, i když ve 30% případů může být patologie asymptomatická (tj. Bez klinických příznaků a / nebo příznaků):

Pokud z dlouhodobého hlediska není účinná terapie organizována rychle, bude se cirhóza jater rozvíjet s obrázkem selhání jater.

Diagnóza je založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření pomocí laboratorních testů a zobrazovacích studií (ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance); 30% pacientů má v době diagnózy obraz cirhózy.

Léčba autoimunitní hepatitidy je založena na použití kortikosteroidů a imunosupresiv, jako je kortizon a azathioprin, po dobu léčby až 2 roky. V 80% případů dochází k úplnému uzdravení a pouze ve vzácných případech je nutná transplantace jater: prognóza se stává negativní ve formě typu II, která postihuje hlavně děti, ve formách rezistentních na léčbu a v konečných stádiích cirhózy, s obrazem chronického selhání jater.

Důvody

Nejvíce trpí touto hepatitidou mladé ženy v poměru asi 3: 1 k mužům. Někdy se vyskytuje i v dětství nebo u starších lidí po 65 letech..

Autoimunitní hepatitida obecně postihuje 1 z 1 000 lidí bez etnických nebo geografických rozdílů..

Vědci objevili existenci genetické predispozice charakterizované asociací HLA-DR3 a HLA-DR4; jediná genetická složka však nestačí k ospravedlnění nástupu zánětu, který je vyvolán autoimunním útokem protilátek proti jaterním buňkám způsobeným jedním nebo více vnějšími faktory, jako například:

  • předchozí infekce:
    • spalničky;
    • virová hepatitida;
    • cytomegalovirus (cytomegalovirová infekce);
    • Epstein virus - Barr (etiologický původce mononukleózy);
  • léky (např. atorvastatin, minocyklin, trazodon).

Mechanismus, který je základem tohoto autoimunitního útoku, je tzv. „Molekulární mimikry“: některé virové nebo farmakologické antigeny jsou podobné antigenům normálních hepatocytů; protilátky, které jsou produkovány proti těmto antigenům, rozpoznávají jaterní buňky jako cizí buňky a napadají je, což způsobuje zánětlivý proces, který vede k hepatitidě.

V medicíně existují dvě možnosti pro autoimunitní hepatitidu:

  • autoimunitní hepatitida typu I: představuje 75% z celkového počtu případů. Je charakterizována přítomností protilátek proti ANA (proti jádru) a SMA (proti hladkým svalům). Může začít v jakémkoli věku, zejména v mladém věku od 30 let. Docela dobře léčitelné, téměř vždy zcela ošetřené;
  • autoimunitní hepatitida typu II: představuje 25% případů s protilátkami proti KLM (jaterní a renální antimikrosomy) a anticytosolem. Tato forma se vyskytuje hlavně u dětí se závažnějším klinickým obrazem, fulminantním nástupem a poměrně rychlým vývojem k cirhóze. Špatně reaguje na léčbu, probíhá s různými relapsy as potřebou dlouhodobé terapie, která trvá mnoho let, až po potřebu transplantace jater.

Rizikové faktory

Autoimunitní hepatitida je často spojována s dalšími autoimunitními chorobami, včetně:

Příznaky

Klinický obraz je podobný chronické hepatitidě:

V průběhu času se při absenci diagnózy a relativní léčby může objevit následující:

  • ztráta chuti k jídlu s progresivním hubnutím;
  • amenorea u žen (absence menstruačního cyklu po dobu několika měsíců);
  • další typické příznaky zjevné cirhózy.

Cirhóza je onemocnění jater, při kterém dochází k destrukci hepatocytů a tvorbě vláknité tkáně jizvy, která nahrazuje zdravý jaterní parenchym. Následuje progresivní obrázek selhání jater s poměrně závažnými příznaky, jako jsou:

  • žloutenka (nažloutlé zabarvení kůže, sliznic a očí);
  • ascites (výtok tekutiny uvnitř břišní dutiny s výrazným nadýmáním);
  • změna ukazatelů jaterních funkcí (např. transamináz);
  • jaterní encefalopatie (forma onemocnění mozku s neurologickými příznaky, jako například:
    • mentální zmatek;
    • změna vědomí a chování;
    • kóma;)
  • hemoptysis v důsledku prasknutí varixů jícnu (krevní výtok z úst),
  • portální hypertenze (zvýšený krevní tlak v portální žíle, po cirhóze).

Je třeba si uvědomit, že až 30% případů autoimunitní hepatitidy nevykazuje žádné výrazné příznaky, které zhoršují prognózu, protože je diagnostikována pozdě, s cirhózou a menší reakcí na terapii.

Diagnostika

Diagnostická cesta začíná anamnézou: lékař se obrátí na pacienta se žádostí o poskytnutí informací o výskytu prvních příznaků, jejich povaze a přítomnosti případných průvodních patologií.

Fyzikální vyšetření odhalí typické příznaky a příznaky hepatitidy.

Laboratorní studie ve většině případů umožňují spolehlivou diagnózu s vyloučením jiných příčin hepatitidy. U nemocných pacientů se nejčastěji vyskytují následující příznaky, které ukazují na tento typ hepatitidy:

  • vysoké hladiny transaminázy;
  • zvýšení y-globulinů na úkor IgG;
  • přítomnost specifických autoprotilátek, ANA, anti-SMA, anti-LKM, anti-LC1,...

Avšak 10% pacientů nemá pozitivní protilátky..

Vizuální vyšetření (jaterní ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance) jsou užitečné pro posouzení závažnosti poškození jater a pro eliminaci jiných onemocnění jater, která mají stejný klinický obraz..

V případě diagnostických pochybností může být před zahájením léčby nutné provést jaterní biopsii, invazivní studii, která vám však umožní diagnostikovat nemoc z histologického hlediska a posoudit stupeň poškození jater (s popisem stadia jaterní cirhózy) u pacienta.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Léčba této formy hepatitidy je zaměřena na deaktivaci autoimunitního zánětlivého procesu, prevenci progrese poškození a výskytu cirhózy.

Léková terapie je založena na použití:

  • Kortikosteroidy: snižují zánětlivý proces a aktivitu imunitního systému. Používají se kortizon a jeho nejsilnější syntetické deriváty: prednison, methylprednisolon a betamethason..
  • Imunosupresiva: velmi účinně blokují tvorbu autoprotilátek, což vede k dočasné imunosupresi. Z imunosupresivních léků se používá hlavně azathioprin..

V závislosti na závažnosti klinického obrazu může léčba trvat i déle než 2 roky, zejména u formy II.

Transplantace jater je indikována u pacientů, kteří nereagují na léčbu autoimunitní hepatitidy léky a mají spolehlivý obraz cirhózy jater. Ve 40% případů se však choroba opakuje s relapsem i po transplantaci jater.

Komplikace

Pokud autoimunitní hepatitida není léčena, pak patologie ustoupí a způsobí následující komplikace:

  • cirhóza jater (závažný patologický stav, při kterém tkáň jater zemře);
  • selhání jater (klinický syndrom, který se vyvíjí se zhoršenou funkcí jater);
  • rakovina jater;
  • portální hypertenze (zvýšený krevní tlak v portální žíle);
  • hemolytická anémie (onemocnění, při kterém se snižuje střední délka života červených krvinek);
  • ulcerativní kolitida (zánět tlustého střeva);
  • myokarditida srdce (zánět myokardu);
  • revmatoidní artritida (onemocnění, které vede k ohýbání kloubů);
  • kožní vaskulitida (zánět v malých tepnách kůže).

Předpověď

Prognóza autoimunitní hepatitidy závisí na včasnosti a přiměřenosti léčby. Při absenci terapie není prognóza nejpříznivější - úmrtnost do 5 let dosahuje 50%. Při správné moderní terapii toto číslo klesne na 20%.

Prevence

Bohužel, autoimunitní hepatitida není prevencí. U tohoto typu hepatitidy je možná pouze sekundární prevence spočívající v pravidelných návštěvách gastroenterologa a neustálém sledování hladiny protilátek, imunoglobulinů a aktivity jaterních enzymů..

Pacientům s tímto onemocněním se doporučuje dodržovat šetrný režim a stravu, omezit fyzický a emoční stres, odmítnout preventivní očkování, omezit používání různých léků, které nebyly předepsány lékařem.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je chronický zánět jater způsobený nedostatečným fungováním imunitního systému, který bere jaterní tkáň cizí a začíná proti nim vytvářet protilátky. Jedná se o poměrně vzácné onemocnění: v současné době je v Rusku asi 20 000 pacientů 1. Ženy onemocní 12krát častěji než muži 2. Toto onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale obecně existují dvě nejvyšší míry výskytu související s věkem: 15–24 a 45–55 let.

Klasifikace autoimunitní hepatitidy

Autoimunitní hepatitida je klasifikována na základě toho, jaké autoprotilátky (protilátky k jejich vlastním tkáním) cirkulují v krvi:

  • Píši. V krvi se nacházejí antinukleární protilátky (namířené proti proteinům buněčných jader) a / nebo protilátky proti proteinům buněk hladkého svalstva. Bez léčby vede autoimunitní hepatitida tohoto typu v téměř polovině případů k cirhóze během tří let. Na druhou stranu reaguje velmi rychle na terapii a přibližně u pětiny pacientů remise přetrvává i po vysazení léku.
  • Typ II. Protilátky proti mikrozomům (fragmenty membrán intracelulárních struktur) jater a ledvin cirkulují v krvi. Jedná se o relativně vzácný typ autoimunitní hepatitidy, ke kterému dochází u více než 15% pacientů. Vede to k cirhóze v průměru dvakrát rychleji než typ I, rezistentní na imunosupresiva.
  • Typ III. Protilátky proti rozpustnému antigenu jater (protein obsažený v jaterních buňkách) cirkulují v krvi. Klinický průběh tohoto typu nebyl dostatečně studován a mnoho vědců jej považuje za typ autoimunitní hepatitidy typu I..

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Přesné příčiny onemocnění dosud nebyly stanoveny. Lékaři diskutují o několika rizikových faktorech:

  • Genetická predispozice. U lidí s určitými vlastnostmi genů kódujících proteiny, které inhibují imunitní odpovědi (homozygotní pro alelu DR3 komplexu HLA histokompatibilita), je pravděpodobnost autoimunitní hepatitidy zvýšena asi o 15% a samotné onemocnění je agresivnější. Skutečnost, že autoimunitní hepatitida je často kombinována s dalšími autoimunitními patologiemi: cukrovka, ulcerativní kolitida, glomerulonefritida, autoimunitní tyreoiditida, také naznačuje počáteční predispozici k nedostatečné imunitní odpovědi..
  • Virové infekce. Viry herpes simplex, cytomegalovirus a virus spalniček mohou aktivovat nedostatečnou imunitní odpověď.
  • Účinek aktivních metabolitů některých léků (methyldopa, diklofenak atd.).

Předpokládá se, že výskyt autoimunitní hepatitidy vyžaduje kombinaci genetické predispozice a vnějších faktorů. Pod vlivem této kombinace se počet T-supresorů snižuje: lymfocyty inhibující imunitní odpověď, která spouští autoimunitní procesy. Protilátky poškozují tkáně, což podporuje neustálý zánět, pod jehož vlivem se, pokud se neléčí, vyvíjí relativně rychle vláknitá (cikatrická) degenerace jater..

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Po dlouhou dobu se onemocnění vyvíjí asymptomaticky. První projevy se mohou vyvinout do dvou zásadně odlišných komplexů symptomů.

  1. Náhlý nástup napodobující akutní hepatitidu: silná slabost, ztráta chuti k jídlu, žloutenka, bolest v pravé hypochondrii, tmavá moč, zvýšené hladiny bilirubinu a transaminázy v krvi;
  2. Postupný vývoj extrahepatických příznaků bez příznaků poškození jater: bolest kloubů (artralgie), zvětšené lymfatické uzliny, nedostatek menstruace u žen, gynekomastie u mužů, suchá kůže a sliznice (Sjogrenův syndrom), pohrudnice a perikarditida. Tito pacienti jsou často mylně diagnostikováni se systémovým lupus erythematosus, revmatismem, sepsou.

Toto onemocnění se vyvíjí jako série exacerbací a remise. Pacient si stěžuje na neustálé bolesti a tíže v pravé hypochondrii. Játra rostou a stávají se hlízami (při hmatu). Slezina se zvyšuje. Hladina jaterních enzymů v krvi (ALT, AST, LDH) se zvyšuje. V důsledku žloutenky si pacient stěžuje na svědění kůže. Porušení detoxikační funkce jater vede k slabosti, neustálé ospalosti. Vzhledem k narušené syntéze bílkovin v krevním koagulačním systému se objevují modřiny, podkožní krvácení, krvácení je možné.

Jak se fibrotické změny vyvíjejí v játrech, objevují se příznaky cirhózy: teleangiektázie (pavoučí žíly), dilatační žíly na břiše, zarudnutí dlaní, „lakovací jazyk“, ascites.

Diagnostika autoimunitní hepatitidy

Podle anamnézy pacienta se odmítají možné rizikové faktory virové nebo toxické hepatitidy: typický pacient s autoimunitní hepatitidou netoleruje krevní transfúzi, nezneužívá drogy ani alkohol, neužívá léky s hepatotoxickými vlastnostmi. Viry hepatitidy B a C se také testují, aby se vyloučila tato příčina zánětu jaterní tkáně..

Diagnóza se obvykle provádí charakteristickými změnami v krvi:

  • v biochemické analýze - vysoká hladina bílkovin, zvýšené hladiny AST, ALT, alkalická fosfatáza, LDH;
  • hladina imunoglobulinu G (IgG) je jeden a půl nebo vícekrát vyšší než je obvyklé;
  • při analýze specifických markerů autoimunitní hepatitidy jsou detekovány antinukleární protilátky (ANA), buď protilátky proti mikrozomům jater a ledvin (anti-LKM-l), nebo protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-LKM-l).

Kromě toho musí být diagnóza autoimunitní hepatitidy potvrzena histologicky: proto jsou částice tkáně jater odebírány speciální jehlou pod kontrolou ultrazvuku a vyšetřeny pod mikroskopem. To vám umožní vidět charakteristické změny v buněčných strukturách..

Přídavné metody zobrazování jater (ultrazvuk, CT, MRI) se používají jako další k vyloučení možných maligních nádorů.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Chcete-li snížit aktivitu zánětlivého procesu, musíte snížit autoimunitní reakci. Z tohoto důvodu je autoimunitní hepatitida léčena léky, které potlačují imunitu: glukokortikosteroidy (prednison, budesonid) a cytostatika (azathioprin, 6-merkaptopurin). Nejčastěji používaná kombinace prednisonu a azathioprinu.

Protože autoimunitní zánět je chronický, léky, které jej inhibují, se užívají po dlouhou dobu a někdy po celý život. Začněte s relativně vysokými dávkami a postupně je snižujte. První léčebný cyklus trvá nejméně dva roky, poté se provede kontrolní biopsie jater. Pokud nedochází k zánětlivým změnám ve tkáních, je léčba zastavena.

Jako udržovací terapie se doporučují hepatoprotektory na bázi kyseliny ursodeoxycholové (Ursosan), vitamínové komplexy.

S rozvojem cirhózy je možná transplantace jater.

Predikce a prevence autoimunitní hepatitidy

Pokud se neléčí, desetileté přežití nepřesahuje 5%, zatímco při použití imunosupresiv může pacient s pravděpodobností 80% žít dvacet let nebo déle.

Prevence autoimunitní hepatitidy neexistuje.

[1] Klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu autoimunitní hepatitidy. Ruské gastroenterologické sdružení. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimunitní hepatitida: diagnostika a léčba. Effective Pharmacotherapy, 2018.