Virová hepatitida C u těhotných žen: moderní problém porodnictví

Jsou zkoumány způsoby přenosu viru hepatitidy C, metody a přístupy k diagnostice, zásady léčby nemoci, řízení porodu u žen s virovou hepatitidou C, sledování zdraví dítěte po narození..

Bylo provedeno vyšetření způsobu přenosu viru hepatitidy C, metod a přístupů k diagnostice, zásadách léčby nemoci, taktiky vedení porodu u žen s virovou hepatitidou C, sledování stavu zdraví dítěte po narození.

Virová hepatitida C (HCV) je jedním z nejnaléhavějších a nevyřešených problémů, které je určeno zvláštní závažností průběhu a rozšířenou prevalencí choroby. Naléhavost problému se v porodnictví a pediatrii stává ještě důležitější díky stálému zvyšování podílu nemoci, vysokému riziku intrauterinní infekce a možnosti infekce novorozence při porodu a poporodní periodě..

Příčinou hepatitidy C je jednovláknový RNA virus, který patří do samostatného rodu flavivirové rodiny. Odlišná nukleotidová sekvence tvoří nejméně šest genotypů. Ačkoli se virus hepatitidy C vyskytuje ve všech zemích světa, jeho prevalence i struktura genotypů se liší. Například v Evropě a USA je přítomnost protilátek proti viru hepatitidy C detekována u 1–2% populace, zatímco v Egyptě má přibližně 15% pozitivní reakci na tyto protilátky. Kromě pohlavního styku a vertikálního přenosu (z infikované matky na své dítě) se hepatitida C přenáší také krví. Dříve byla jeho hlavním zdrojem darovaná krev a krevní výrobky, ale nyní byla prakticky odstraněna zavedením kontrol dárců krve. Většina nových infekcí se vyskytuje u drogově závislých pomocí nesterilních stříkaček. Během pohlavního styku se možný přenos viru liší, např. U jedinců, kteří udržují stabilní monogamní vztahy s infikovaným partnerem, je riziko infekce nižší než u jedinců s několika sexuálními partnery. Studie ve Španělsku ukázala, že nechráněný mimomanželský sex je rizikovým faktorem pozitivní reakce protilátek proti viru hepatitidy C. Předpokládá se, že riziko nákazy virem hepatitidy C se zvyšuje s počtem sexuálních partnerů. Projevy akutní infekční hepatitidy C nejsou klinicky výrazné a žloutenka se vyskytuje pouze u malého počtu pacientů. Infekce se však stává chronickou v přibližně 85% případů a poté se téměř u všech pacientů vyvinou histologické příznaky chronické hepatitidy. Kromě toho přibližně u 20% pacientů 10–20 let po primární infekci se vyvine cirhóza. Komplikace tohoto onemocnění také zahrnují maligní hepatom a extrahepatické příznaky..

Vzhledem k tomu, že reprodukce virů v tkáňové kultuře je pomalá a neexistují systémy detekce antigenu, dochází ke klinické diagnóze k určení sérologické odpovědi na hepatitidu (protilátky proti viru hepatitidy C (anti-HCV)) nebo k detekci virového genomu (RNA viru hepatitidy C). První generace sérologických vzorků byla testována na protilátky pomocí nestrukturálního proteinu C100. Ačkoli tyto testy nebyly dostatečně citlivé a specifické, díky nim se během testování darované krve prevalence post-transfuzní hepatitidy N-A a N-B významně snížila. Začlenění do druhé a následné generace analýz různých typů antigenů (strukturálních i nestrukturálních) zlepšilo jejich citlivost a specificitu. Navzdory tomu zůstává získání falešně pozitivních výsledků významným problémem, zejména u populace s nízkým rizikem infekce, například dárců krve. Specifičnost sérologické reaktivity enzymatického imunotestu (přesněji enzymaticky vázaného imunosorbentového testu) je obvykle potvrzena dalšími analýzami, například studiemi používajícími rekombinantní imunoblotový test. Detekce anti-HCV se používá k diagnostice infekce u pacientů s chronickou hepatitidou, jaterní cirhózou, maligním hepatomem a také ke kontrole dárcovské krve a orgánů. K vývoji protilátek dostatečných k jejich detekci však někdy dochází několik měsíců po akutní infekci hepatitidy C, a proto je jednou z nevýhod stávajících sérologických testů jejich neschopnost detekovat akutní infekci hepatitidy tohoto typu..

Akutní hepatitida C je diagnostikována detekcí virového genomu pomocí polymerázové řetězové reakce. RNA viru hepatitidy C může být detekována v krevním séru pacienta před zahájením sérokonverze. Protože hepatitida C je způsobena RNA virem, musí být virový genom transkribován do DNA (reverzní transkripce je polymerizační reakce), dokud se nevynásobí jednorázovou nebo dvouřetězcovou polymerizační reakcí. V poslední době byly vyvinuty analýzy pro stanovení počtu virových genomů. Výpočet virových genomů je důležitý pro sledování reakce na antivirovou terapii a hodnocení infekčnosti jedince. Ten je přímo spojen s přenosem viru hepatitidy C z matky na dítě.

Screening protilátek proti viru hepatitidy C během těhotenství. V současné době jsou široce používány programy anténního screeningu infekce hepatitidy B a HIV. Zavedení podobného programu pro hepatitidu C si zaslouží další diskusi. Zde je nutné vzít v úvahu prevalenci této infekce a preventivní opatření zaměřená na ochranu zdraví novorozenců. Ve Spojených státech a Evropě je prevalence protilátek proti viru hepatitidy C v populaci 1%. Je-li intenzita vertikálního přenosu přibližně 5% (ačkoli se liší v závislosti na klinických podmínkách), bude k detekci jednoho případu vertikálního přenosu viru nutný screening 2000 těhotných žen. Náklady na testování na hepatitidu C také znamenají, že zavedení univerzálních screeningových programů pro těhotné ženy bude znamenat značné finanční zatížení klinik. Alternativní strategií je vyšetřit ženy s vysokým rizikem nakažení virem (například drogově závislé osoby, které používají injekční stříkačku; ty infikované virem lidské imunodeficience (HIV) nebo virem hepatitidy B a ty, které byly podrobeny transfuzi krve před zavedením krevních testů dárců) a jejich testování protilátek proti viru hepatitidy C během těhotenství. V tomto případě není nutné provést klinickou anamnézu akutních záchvatů hepatitidy, protože většina infikovaných lidí nebude mít žádné příznaky. Podpora takových cílených screeningových programů je skutečnost, že narkomani, kteří používají stříkačku, v současné době tvoří většinu nových infekcí ve Spojených státech. Tento přístup je však kritizován z pohledu, že 50% pacientů v regionu nebude detekováno, protože skupina s rizikem infekce zahrnuje přibližně polovinu všech infikovaných. Přesto z našeho pohledu by programy screeningu měly být prováděny alespoň u těhotných žen, což naznačuje jejich budoucí distribuci širší populaci..

Zásady léčby. S různými výsledky se alfa a méně často beta-interferon používají k léčbě hepatitidy C. Obecně se u 15–20% pacientů, kteří dostávali interferon-alfa po dobu 6 měsíců, vyvine dlouhodobá reakce (ve formě normalizované sérové ​​aminotransferázy a absence RNA viru hepatitidy C v séru na konci a do 6 měsíců po terapii). Léčba je obvykle předepisována pacientům se stále zvýšenou hladinou aminotransferázy a histologickým důkazem chronické hepatitidy. Slabá odpověď na terapii je spojena s cirhózou jater, vysokou RNA sérovou hepatitidou C před léčbou a genotypem 1 viru hepatitidy C. Jako další léčebná opatření byla použita další léčiva - ribavirin, analog nukleosidů, je nyní široce používán. Předpokládá se, že kombinace léčiv může významně zlepšit rychlost zotavení, což potvrzují výsledky jednoho vyšetření, kde bylo použití jednoho interferonu porovnáno s kombinací interferonu a ribavirinu a výsledkem bylo zlepšení výsledků z 18% na 36%.

Léčba pro ženy během těhotenství

Při léčbě těhotných žen infikovaných virem hepatitidy C by mělo být provedeno celkové posouzení zdraví matek. Nejprve je nutné vyšetřit ženu na přítomnost charakteristických příznaků chronických onemocnění jater. Při absenci jaterního selhání se po narození dítěte provede podrobnější hepatologické vyšetření. Obecná doporučení během těhotenství zahrnují informace o mírném riziku infekce pohlavním stykem a praktické tipy, jak se vyhnout přenosu viru v krvi krví v domácnosti (například používejte pouze zubní kartáčky a břitvy, pečlivě obvazujte rány atd.). Pokud jde o možnost infekce pohlavním stykem, pokud je v rodině infikovaný pacient, doporučuje se otestovat příbuzné anti-HCV alespoň jednou. Přestože rozhodnutí používat kondom zcela závisí na páru, je třeba zdůraznit, že přenos viru hepatitidy C pohlavním stykem ve stabilních párech je nepravděpodobný a vyskytuje se jen zřídka..

Infikovaná těhotná žena by měla vědět, jak přítomnost nemoci ovlivní její těhotenství a porod, jakož i možnost infekce. Studie uváděly přenos viru hepatitidy C z matky na dítě s různými frekvencemi přenosu (0% až 41%). Obecně se odhaduje, že 5% infikovaných matek, které nejsou infikovány HIV, přenáší infekci na novorozence. Virová zátěž matky je důležitým rizikovým faktorem při vertikálním přenosu: je známo, že její pravděpodobnost je vyšší, pokud je koncentrace RNA viru hepatitidy C v mateřském krevním séru vyšší než 106–107 kopií / ml. Porovnání stupně přenosu viru podle materiálů různých klinik ukázalo, že pouze 2 z 30 žen, které přenesly infekci na dítě, měly virovou zátěž menší než 106 kopií / ml. Pokud je pacient současně infikován virem HIV, zvyšuje se pravděpodobnost přenosu viru hepatitidy C (z 3,7% u pacientů s hepatitidou C na 15,5% u žen infikovaných virem lidské imunodeficience), pravděpodobně kvůli zvýšeným hladinám RNA virus hepatitidy C u matky. Proto je během těhotenství nutné měřit virovou zátěž matky, pravděpodobně v prvním a třetím trimestru. To by umožnilo přesnější posouzení rizika možného přenosu infekce na novorozence. Pokud je to možné, neměly by se používat prenatální diagnostické techniky z důvodu možného přenosu uvnitř těla. Jejich provedení musí být plně doloženo a žena musí být informována. Neexistuje však žádný důkaz, že během těhotenství akutní nebo chronická infekce hepatitidy C zvyšuje riziko porodnických komplikací, včetně potratů, mrtvě narozených, předčasných narození nebo vrozených vad. Zpráva o zdokumentovaném případu akutní hepatitidy C ve druhém trimestru těhotenství neukázala přenos z matky na dítě. Role antivirové terapie během těhotenství vyžaduje další studium. Teoreticky by snížení virové zátěže hepatitidy C mělo snížit riziko vertikálního přenosu. Interferon a ribavirin však nebyly použity k léčbě těhotných žen, ačkoli alfa-interferon byl používán k léčbě chronické myeloidní leukémie u těhotných žen. Tito pacienti s hematologickými maligními onemocněními dobře tolerují interferon alfa a děti se rodí normálně. Je možné, že v budoucnu bude možné léčit těhotné ženy infikované virem titru hepatitidy C s vysokým titrem.

Taktika antikoncepce u žen s virovou hepatitidou C

Optimální metoda porodu infikovaných žen nebyla definitivně stanovena. Podle italských vědců je stupeň přenosu infekce nižší při porodu pomocí císařského řezu ve srovnání s porodem přirozeným porodním kanálem (6% oproti 32%). Podle jiné studie bylo 5,6% dětí narozených po císařském řezu infikováno hepatitidou C ve srovnání s 13,9% narozených prostřednictvím porodního kanálu. Tyto informace by měly být poskytovány těhotným ženám infikovaným hepatitidou C a bez ohledu na to, zda si zvolí císařský řez nebo ne, je důležité, aby k tomu došlo dobrovolně. To by pomohlo optimalizovat proces prevence přenosu infekce na dítě. Při rozhodování je důležité znát virovou zátěž hepatitidy C u matky. U žen s virovou zátěží vyšší než 106–107 kopií / ml se doporučuje používat císařský řez jako nejlepší způsob porodnictví. Pokud se žena rozhodne porodit přirozeným porodním kanálem, je nutné minimalizovat možnost infekce dítěte.

Laktace

Tento problém je třeba podrobně prodiskutovat s infikovanou matkou. Podle studií japonských a německých vědců nebyla RNA viru hepatitidy C nalezena v mateřském mléce. Další studie zkoumala mateřské mléko 34 infikovaných žen a výsledek byl podobný. Podle jiných zdrojů však byly RNA viru hepatitidy C nalezeny v mateřském mléce. Výsledky výzkumu nepotvrzují možný přenos viru hepatitidy C do mateřského mléka a kromě toho byla koncentrace RNA viru hepatitidy C v mateřském mléce výrazně nižší než v krevním séru. Vědecké důkazy o tom, že kojení představuje další riziko pro dítě, proto neexistují. Je však třeba si uvědomit, že virové infekce, jako je HIV a lidská lymfocytární leukémie-lymfom-1 (HTLV-1), mohou být přenášeny mateřským mlékem. Těhotná infikovaná žena by to měla vědět a měla by se rozhodnout pro kojení..

Sledování zdraví dítěte po narození

V postnatálním období musí být sledován zdravotní stav dítěte narozeného infikované matce. To vám umožní identifikovat infikované děti, sledovat je a v případě potřeby léčit. Za ideálních podmínek by to mělo být prováděno odborníky se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou infekčních chorob u malých dětí. Podle autorů by mělo být testování RNA viru HCV a hepatitidy C provedeno ve věku 1, 3, 6 a 12 měsíců. Absence RNA viru hepatitidy C ve všech vzorcích, jakož i důkaz rozpadu získaných mateřských protilátek, je přesným důkazem, že dítě není infikováno. Interpretace výsledků u novorozenců by však měla být prováděna velmi pečlivě: u některých dětí byla popsána přítomnost RNA viru hepatitidy C v nepřítomnosti konkrétní protilátkové odpovědi, což naznačuje, že novorozenci mohou vyvinout seronegativní chronickou infekci hepatitidou C. Rovněž se předpokládá, že perinatálně získaná infekce hepatitidou C není vyléčen a v důsledku toho se u většiny dětí vyvíjí chronická hepatitida. Dosud neexistuje důkaz, že použití imunoglobulinu nebo antivirotik (interferon, ribavirin), například po vstupu krve do rány nebo u novorozenců, snižuje riziko infekce. Na rozdíl od dětí infikovaných HIV nejsou děti narozené matkám s pozitivní reakcí na hepatitidu C nutně léčeny. Infekce virovou hepatitidou C tedy může být parenterální, získaná pohlavním stykem (i když infekce jsou vzácné) nebo vertikální, přenášená z matky na dítě. Proto je důležité, aby porodníci věděli o tomto viru, zejména o jeho projevech u těhotných žen. Antenatální sledování zdraví infikovaných žen během těhotenství by mělo být zvláštní a císařský řez by měl být považován za způsob porodu (dobrovolná volba matky). Riziko přenosu viru v důsledku kojení se zdá být velmi malé. Pediatr by měl sledovat zdraví takového dítěte a věnovat zvláštní pozornost projevům infekčních chorob. Screeningové vyšetření využívající informativní diagnostické nástroje by proto mělo být předpokladem pro vybudování účinného systému prevence a ochrany zdraví matek a dětí.

Literatura

  1. Balayan M. S., Mikhailov M. I. Encyklopedický slovník „Virová hepatitida“. M.: Ampipress. 1999.
  2. Boychenko M.N. Hepadnavirusy (rodina Hepadnaviridae, virus hepatitidy B). Lékařská mikrobiologie, virologie a imunologie: učebnice / ed. Vorobyova A.A. M.: MIA, 2004.691 s.
  3. Ignatova T. M., Aprosina Z. G., Shekhtman M. M., Sukhikh G. T. Virová chronická onemocnění jater a těhotenství // Akush. a gin. 1993. Č. 2. S. 20–24.
  4. Kuzmin V.N., Adamyan L.V. Virové infekce a těhotenství. M., 2005,174 s.
  5. Malyshev N. A., Blokhina N. P., Nurmukhametova E. A. Metodická doporučení. Virová hepatitida. Benefit pro pacienta.
  6. Onishchenko G. G., Cherepov V. M. O hygienických a hygienických podmínkách na východní a západní Sibiři a opatřeních k jeho stabilizaci, přijatých v rámci sdružení Sibiřské dohody // Zdraví Ruské federace. 2000. No. 2. P. 32–38.
  7. Shekhtman M. M. Klinické a imunologické varianty akutní virové hepatitidy a těhotenství // Gynekologie. 2004, sv. 6, č. 1.
  8. Yushchuk N. D., Vengerov Yu, Ya. Infekční choroby. Medicine, 2003, 543 str..
  9. Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiologie hepatocelulárního karcinomu, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Virová hepatitida a onemocnění jater. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
  10. Viry Berenguer M., Wright T. L. Hepatitida B a C: molekulární identifikace a cílené antivirové terapie // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98-112.
  11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. Virus hepatitidy B // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
  12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia JL Management těhotných žen infikovaných HIV v nemocnici Bichat v letech 1990 až 1998: analýza 202 těhotenství // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). Str. 211–25.
  13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Podávání interferonu alfa během těhotenství: účinky na plod // J. Perinat. Med. 2000. sv. 28. S. 372–376.
  14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Klinická farmakokinetika lamivudinu // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). Str. 41–66.
  15. Viry Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitida: přenos z matky na dítě // Pathol Biol (Paříž). 2002. Vol. 50 (9). S. 568–75.
  16. Steven M. M. Těhotenství a onemocnění jater // Střevo. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

V.N. Kuzmin, doktor lékařských věd, profesor

GBOU VPO MGMSU Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska, Moskva

Virová hepatitida C a těhotenství: je možné porodit zdravé dítě

Podle lékařských statistik, které zohledňují pouze registrované případy HCV, přesahuje počet lidí s takovým poškozením jater virové 300 milionů. Podle neoficiálních údajů se však toto číslo blíží k miliardě lidí. Až 60% všech lézí jater je spojeno s chronickou infekcí HCV. Navíc patologie ve většině případů postihuje lidi ve věku 16–36 let - fyzicky aktivní, plodný věk.

V souladu s tím je takový problém, jako je virová hepatitida C a těhotenství, mimořádně akutní, zejména vzhledem k častým případům pozdní diagnostiky a nemožnosti cílené terapie během těhotenství..

Brzy po početí nastává fyziologická inhibice produkce protilátek a replikace viru (pokud již došlo k infekci). Hladina specifických imunoglobulinů vůči HCV v prvním trimestru je tedy nižší než práh citlivosti mnoha použitých testovacích systémů. Jednorázová studie o hepatitidě C v počátečních stadiích těhotenství proto není významná.

Vysoká pravděpodobnost infekce je způsobena snížením imunitní obrany matky při vývoji plodu. To vytváří optimální podmínky nejen pro infekci, ale také pro rychlou replikaci viru. Z tohoto důvodu se provádí opakovaný test na hepatitidu C u těhotných žen blíže k datu narození (obvykle ve 28–32 týdnech, před nástupem na mateřskou dovolenou)..

Během vývoje plodu nepodceňujte fyziologickou zátěž jater. K neutralizaci životně důležitých produktů dítěte a poskytnutí plastového materiálu jsou mobilizovány všechny funkční rezervy orgánu. Objem cirkulující krve se zvyšuje o 40%, zvyšuje se produkce mnoha biologicky aktivních látek - zejména estrogenu a progesteronu. Během této doby, abnormální testy jaterních funkcí, někteří lékaři vnímají jako přizpůsobení těla novému stavu.

Maximální četnost detekce HCV u těhotných žen je uvedena v rizikových skupinách. Kombinace HIV a hepatitidy C během těhotenství je tedy zaznamenána v 54% případů.

Dříve byl povinný test ELISA na poškození virových jater předepsán pouze určitým kategoriím žen:

  • krevní transfúze (do roku 1992, kdy existovaly přesné metody detekce viru hepatitidy C v biologickém materiálu);
  • s průvodním HIV a / nebo hepatitidou B;
  • závislý na intravenózním užívání drog;
  • infikování virových partnerů virem;
  • pravidelně podstupující hemodialýzu;
  • po transplantaci orgánů atd..

V současné době je výzkum povinný pro všechny, aniž by byly brány v úvahu rizikové skupiny nebo sociální postavení. Ale i v zemích s rozvinutým systémem lékařské péče je hepatitida C detekována pouze v 1/3 případů před těhotenstvím. Ve velké většině se diagnóza provádí po početí, kdy účinná antivirová terapie není možná kvůli vysokému riziku pro vyvíjející se plod..

Prenatální diagnostika HCV

Stávající protokoly zahrnují úplný popis jak načasování, kdy se má testovat na hepatitidu C, a seznam doporučených diagnostických metod. V současné době se používají dva hlavní typy studií - molekulární a sérologické. První z nich je určen k detekci RNA viru hepatitidy C, druhý k detekci protilátek uvolněných při vstupu HCV do těla.

V klinické laboratoři se imunoglobuliny stanoví enzymaticky vázaným imunosorbentovým testem (ELISA) v plazmě nebo séru. V roce 2017 se však na farmaceutickém trhu objevily rychlé testy na stanovení protilátek proti HCV v lidských slinách. Potvrzením pro diagnostiku ELISA je studie metodou rekombinantního imunoblotu (RIBA). Specifičnost dnes používaných testovacích systémů dosahuje 90%.

Pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) se stanoví jak přítomnost HCV (kvalitativní analýza), tak úroveň virémie (kvantitativní detekce). Specifičnost této výzkumné techniky přesahuje 97%, což z PCR činí jednu z nejspolehlivějších metod diagnostiky hepatitidy C u všech kategorií pacientů. Falešně pozitivní analýza je možná pouze v případě chyby laboratorního technika nebo kvality zařízení.

Moderní testovací systémy používané pro formulaci polymerázové řetězové reakce umožňují stanovit HCV RNA na úrovni 10–50 IU / ml (s vysoce kvalitní PCR) a 25–7 IU / ml pro kvantitativní hodnocení virové zátěže. Některé vysoce citlivé metody vám umožňují okamžitě identifikovat ukazatele virémie a obejít fázi kvalitativního stanovení přítomnosti viru hepatitidy C.

Po potvrzení diagnózy je genotypizace povinná. V ojedinělých případech (méně než 5% těhotných žen) však není možné stanovit typ HCV.

Po potvrzení diagnózy se lékař rozhodne provést jaterní biopsii.

Manipulace se provádí v bezpečné anestezii plodu, ale podle přísných indikací. Tyto zahrnují:

  • neschopnost určit čas infekce;
  • HCV genotypy charakterizované rychlou progresí a rizikem komplikací;
  • nedostatek informací o neinvazivních diagnostických metodách (elastometrie, ultrazvuk);
  • podezření na hepatocelulární karcinom;
  • touha ženy po provedení biopsie.

Studii je vhodné provést před zahájením terapie. Identifikace patologií, jako je steatóza, hromadění železa, nezasahuje do jmenování antivirových léků, ale určuje další prognózu vývoje patologie. Pokud je detekována cirhóza nebo rakovina jater, je rozhodnuto o bezpečnosti udržení těhotenství (jak pro ženu, tak pro dítě).

Metody přenosu a riziková skupina

Hlavní cestou přenosu infekce HCV je přímý kontakt s infikovanou krví nebo sušenými kapkami (virus zůstává životaschopný až 4 dny). Méně často se nemoc přenáší pohlavním stykem a je téměř nemožné nakazit se běžnými polibky.

Ohroženy jsou tyto kategorie žen:

  • zdravotnický personál, který je v neustálém kontaktu s krví;
  • závislý na injekcích drog;
  • nesrozumitelný pohlavní styk;
  • manželky nebo soužití infikovaných pacientů;
  • podrobeny častým invazivním lékařským postupům.

Test na hepatitidu C je však nezbytnou součástí testu každé těhotné ženy..

Příznaky a příznaky

Jeden z nejčastějších projevů HCV je:

  • astenický syndrom se vyskytuje téměř u všech žen v poloze, ale často se tento příznak považuje za přirozený projev těhotenství a nesouvisí se základním onemocněním;
  • dyspeptický syndrom (zaznamenáno ve 40-50% případů);
  • hepatosplengomegálie (nalezená u 35–40% pacientů), někdy je tento syndrom způsoben dědičností;
  • zvýšené hladiny jaterních enzymů a bilirubinu (zaznamenané v 50–52% případů);
  • cholestáza s průvodními poruchami trávení (vyskytuje se u 20–25% pacientů).

U některých pacientů však zůstává hladina ALT a bilirubinu po celou dobu těhotenství v normálních mezích. Extrahepatické projevy HCV během těhotenství obvykle zahrnují antifosfolipidový syndrom a smíšenou kryoglobulinémii.

Pokud testy prokázaly hepatitidu C během těhotenství, naznačují následující laboratorní příznaky nepříznivou prognózu:

  • hemoragický syndrom;
  • otok
  • ascites;
  • zvýšení koncentrace celkového bilirubinu na 200 μmol / l nebo více;
  • snížení celkového proteinu a dalších ukazatelů metabolismu bílkovin;
  • snížení protrombinového indexu (až o 50% nebo méně) a fibrinogenu.

Při identifikaci takových příznaků a příznaků potřebuje žena neustálé sledování stavu, kontrolu životně důležitých parametrů plodu. Pokud je riziko komplikací příliš vysoké a vyžaduje okamžitou léčbu, rozhodněte o možnosti ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů.

Chyby analýzy

Někdy během těhotenství je ELISA pozitivní, ale to neznamená vždy přítomnost infekce u matky. Během období těhotenství je práce lidského imunitního systému kompletně přestavěna, začíná uvolňování specifických proteinů, které zkreslují data enzymového imunotestu.

Pozitivní ELISA proto vždy vyžaduje potvrzení a další diagnózu. Pro vyloučení infekce během těhotenství nebo před početí je metodou stanovení polymerázové řetězové reakce předepsána kvalitativní a kvantitativní studie.

Detekce HCV během PCR je téměř 100% potvrzením diagnózy. V tomto případě je nutné provést testy na různé doprovodné patologie, posoudit stav jater. Při minimální virové zátěži lze těhotenství zachovat.

Mohu otěhotnět s hepatitidou C

Ženy s diagnostikovanou infekcí HCV se často ptají lékaře, zda je možné otěhotnět s hepatitidou C. Podle experimentů na zvířatech a na základě klinických zkušeností HCV neovlivňuje plodnost ženy. Riziko spontánního potratu v raných stádiích je však 20%.

Ale s ohledem na negativní dopad nemoci na formaci dítěte, nedostatek adekvátních metod léčby a kontroly replikace patogenu během vývoje plodu, odpověď na otázku je, že můžete naplánovat těhotenství s hepatitidou C, negativní. V současné době existují příležitosti účinně léčit HCV a průběh léčby obvykle netrvá déle než 24 týdnů.

Pokud po šesti měsících a poté 48 týdnech po ukončení léčby vysoce kvalitní PCR potvrdí nepřítomnost viru v těle, lze eliminovat nepříjemné následky pro plod a ohrožení zdraví samotné ženy. V tomto případě je možné bezpečné těhotenství..

Je bezpečné si představit, že její manžel má HCV

Měli byste se také zdržet plánování těhotenství, pokud je u vašeho partnera diagnostikována infekce HCV. Sexuální přenos viru je nepravděpodobný, ale možný, takže při používání sexu musíte použít kondom. Pokud těhotenství pochází od muže s hepatitidou C, krev je darována na HCV pomocí ELISA a PCR.

Pokud žena nenalezla virus, je nutné při pohlavním styku dodržovat nejpřísnější preventivní opatření pomocí bariérových metod antikoncepce a chránit před náhodným vniknutím kontaminované krve do těla. Mužovi je předepsána antivirová terapie a příslušné studie k posouzení stavu jater. Hepatitida C u manžela a těhotenství je plně kompatibilní za předpokladu, že žena a dítě jsou po porodu chráněny před infekcí.

Rysy průběhu hepatitidy C během těhotenství

Hepatitida C se obvykle vyskytuje během těhotenství se závažnými klinickými příznaky v důsledku zvýšené zátěže jater. Žena má obvykle stížnosti na extrémní únavu a zažívací potíže. Stejné projevy se však u těhotné ženy považují za zcela normální. Pokud však astenický syndrom, slabost a poruchy spánku postupují, je to příležitost k podezření na hepatitidu C..

Chronická forma

Chronická hepatitida C je diagnostikována mnohem častěji. Obvykle nemoc probíhá v anicterické formě. Jediným charakteristickým znakem HCV je často neustálý pocit únavy a únavy. Po jídle „těžká“ jídla (uzená masa, tučná jídla, smažená jídla) dochází k matné bolesti nebo pocitu plnosti v pravé hypochondrii. Poruchy stolice jsou často zaznamenány..

Akutní forma

Akutní období infekce HCV u těhotných žen se může objevit na pozadí takových příznaků:

  • žloutenka (vyskytuje se ve 20% případů po inkubační době 1–2 týdny);
  • astenovegetativní syndrom;
  • únava
  • slabost;
  • dušnost a silný srdeční rytmus při nejmenším fyzickém namáhání;
  • snížená chuť k jídlu;
  • nevolnost;
  • zvracení
  • periodické epizody horečky do 37,5–38 °;
  • nepohodlí ve správné hypochondrii.

Možné jsou také příznaky cholestázy - změna barvy moči a stolice, říhání s chutí hořkosti v ústech. Intenzita klinických příznaků se zvyšuje s nedodržováním přísné stravy, konzumace alkoholu, a to i v malém množství.

Dopravce

V současné době se termín „nosič“ virové hepatitidy C prakticky nepoužívá. Často se používá ke stanovení latentního průběhu HCV, to znamená bez výrazných klinických symptomů. Tato forma onemocnění se vyznačuje pomalým vývojem komplikací z jater nebo nepřítomností změn ve struktuře jaterního parenchymu.

Ale těhotenství během přepravy je faktorem, který vyvolává nástup aktivní replikační fáze viru. V 60% případů je však u žen diagnostikována HCV během testů, které jsou podávány ve fázi registrace na gynekologické konzultaci. S vysokou pravděpodobností začne patologie postupovat, což může negativně ovlivnit průběh těhotenství i nitroděložní vývoj plodu..

Může být virus přenesen na plod

Na otázku, zda je infekce HCV přenášena z matky na dítě, lékaři nedávají jasnou odpověď. Zděděním virus nepřechází na novorozence. Někteří odborníci dokonce tvrdí, že hepatitida C nemůže být přenášena vertikálně. Jiní poskytují údaje z klinických experimentů, v souladu s výsledky, u nichž je pravděpodobnost infekce plodu in utero 3 až 10%.

Hepatitida C je přenášena na dítě během těhotenství za přítomnosti následujících rizikových faktorů (uvedených v tabulce):

HIV koinfekceSoučasná přítomnost viru lidské imunodeficience zvyšuje pravděpodobnost vertikálního přenosu HCV 2–3krát. K prevenci infekce jsou předepisována léčiva pro antiretrovirovou terapii.
Virové zatíženíU nízké virémie je pravděpodobnost nitroděložní infekce minimální. Při vysoké virové zátěži se riziko vertikálního přenosu významně zvyšuje. Informace o možnosti změny parametrů virémie v závislosti na délce těhotenství však nestačí. Existují údaje z lékařských studií, které ukazují na zvýšení virové zátěže ve 3. trimestru. V jiných zdrojích byly pozitivní výsledky PCR pozorovány brzy po početí u 37% žen, ale na konci těhotenství byla negativní PCR získána u 18% pacientů
Injekční užívání drogAsociální životní styl snižuje dodržování terapie, vytváří podmínky pro připojení dalších virových infekcí
Doba březostiNeexistují žádné údaje potvrzující závislost rizika infekce na době narození
Pohlaví dítětePodle lékařských statistik jsou dívky infikovány 2krát častěji než chlapci. Stejná data byla získána při studiu statistik nitroděložního přenosu HIV. Přesný mechanismus této závislosti není znám.
Technika doručeníSnížení kontaktu dítěte s matkou kontaminovanou krví také snižuje pravděpodobnost infekce. Přítomnost hepatitidy C (bez koinfekce HIV) však není pro císařský řez přísnou indikací, ale důrazně se doporučuje chirurgické doručení.
Porodnické manipulace během těhotenstvíPravděpodobnost přenosu HCV na plod se zvyšuje při použití porodních kleští během porodu, při provádění amniocentesního postupu (vpich močového měchýře pro diagnostické účely)
KojeníPřes kontroverzní důkazy z klinických studií se hepatitida C nevztahuje na infekce přenášené laktací. Podle odborníků je infekce pravděpodobnější, pokud byla během těhotenství nebo s vysokou virovou zátěží nalezena akutní forma HCV. Lékaři také věnují pozornost rozdělování krve z trhlin v bradavkách, což výrazně zvyšuje pravděpodobnost infekce

Dědičnost hepatitidy C není možná. Takový termín se používá pro geneticky stanovené patologie. Existuje však riziko vertikálního přenosu.

Léčba nemoci během těhotenství

Po obdržení pozitivních výsledků testu se mnoho žen zajímá, jak zacházet s hepatitidou C během těhotenství. Ale účinné a zároveň bezpečné pro vývoj plodu metody HCV terapie neexistují. Přímo působící antivirová léčiva předepsaná ve standardních protokolech jsou kontraindikována v období těhotenství z důvodu nedostatku klinických údajů o bezpečnosti. Některá léčiva v pokusech na zvířatech vykazovala výrazné teratogenní a embryotoxické účinky..

Proto je hepatitida C léčena symptomaticky během těhotenství. Jmenování hepatoprotektorů (syntetických i fytopreparátů na bázi přírodních složek) je povinné. Jsou také uvedeny antioxidační terapie a vitamínové komplexy pro prevenci placentární nedostatečnosti..

V žádném případě však nelze vybrat vhodné léky podle recenzí na fórech nebo na základě rady blízkých. Léčba HCV v období porodu by měla být prováděna pouze lékařem na základě anamnézy, možné zátěže dědičnosti a výsledků klinických studií..

Porod a HCV

Pokud je u ženy diagnostikována hepatitida C, těhotenství a porod by měla být sledována zkušeným lékařem. Během klinických studií odborníci shromažďovali informace o tom, co je HCV pro ženu a dítě nebezpečné jak v období nitroděložního vývoje, tak po narození.

Lékaři dospěli k závěru, že riziko vertikálního přenosu nepřesahuje 7–10% nebo dokonce méně, pokud je virus detekován ve 3. trimestru a počet kopií HCV RNA je malý. Ale diagnostikovat dítě je možné až po porodu, takže úkolem lékařů je minimalizovat kontakt novorozence s krví infikované matky.

Hepatitida C, těhotenství a porod jsou celkem kombinované, lze zabránit infekci novorozence, ale všechny pokyny lékaře je třeba pečlivě dodržovat. Důrazně doporučujeme ženě, aby souhlasila s doručením císařským řezem. Současně je zdravotnický personál, neonatologové upozorněni na riziko infekce.

Vliv hepatitidy C na těhotenství je stanoven během pravidelných testů a vyšetření, které lékař předepisuje pacientovi. Při vysokém riziku nitroděložní hypoxie, rozvoji gestózy, placentární nedostatečnosti a dalších komplikací se doporučuje předčasné porodu, aby se zabránilo nezvratným malformacím dítěte.

Kojení

Nebylo zcela prokázáno, zda se virus vylučuje do mateřského mléka. Podle některých klinických studií provedených v Evropě a Německu je pravděpodobnost infekce přítomna, ale nepřesahuje 0,8-0,95%. V počátečním období laktace u žen se však na bradavkách často objevují trhliny a každé krmení je doprovázeno uvolňováním krve - hlavním zdrojem infekce..

Proto, jakmile žena s hepatitidou C otěhotní, je varována před vyloučením laktace a převodu dítěte na umělé krmení ihned po narození. Navíc, pokud je HCV nalezen po početí, je před porodem předepsána antivirová léčba, což je také neslučitelné s kojením..

Možné komplikace a důsledky pro dítě

Pokud je v průběhu těhotenství diagnostikována hepatitida C, je možné posoudit důsledky pro dítě a poškození těla až po porodu. U všech dětí narozených infikovaným ženám se v krvi nacházejí mateřské imunoglobuliny, které vstupují do placentárního krevního řečiště. Provádění diagnostických testů pomocí ELISA proto není indikativní.

Anti-HCV protilátky navíc mohou přetrvávat až jeden a půl roku, a to není známkou infekce. V současné době probíhají klinické studie týkající se toho, zda plod chrání mateřské imunoglobuliny před intrauterinní infekcí..

Diagnóza hepatitidy C u kojence se provádí ve věku 3 a 6 měsíců metodou polymerázové řetězové reakce. Nezapomeňte znovu provést analýzu bez ohledu na výsledek. ELISA je vhodná u dětí starších než jeden a půl roku.

Při infekci v perinatálním období se často vyvíjí chronická hepatitida C, charakterizovaná latentním latentním průběhem. Extrahepatické projevy se vyskytují velmi zřídka. Virová aktivita je nízká, histologické změny v jaterní tkáni jsou zanedbatelné.

Informace o dlouhodobé prognóze hepatitidy C u dětí infikovaných během vývoje plodu nebo během porodu nejsou k dispozici. Předpokládá se, že cirhóza, stejně jako další stádium komplikací - hepatocelulární karcinom, se vyskytuje v dospělosti. Průběh onemocnění je však zhoršen koinfekcí jinými typy hepatitidy. Proto je očkování povinné.

Je velmi důležité sledovat průběh léčby infekce HCV u ženy, aby nedošlo k infekci dítěte v období po porodu..

Prevence infekce během těhotenství

Během těhotenství musí žena podstoupit řadu testů a podstoupit mnoho studií, včetně invazivních. Aby se zabránilo infekci, je nutné sledovat sterilitu a používání nástrojů na jedno použití. Doporučujeme také zdržet se návštěvy kosmetických salonů a používat vlastní nástroje pro manikúru a / nebo pedikúru..

Období těhotenství není vhodné pro experimenty s tetováním, náhodným pohlavním stykem. Je přísně zakázáno používat hygienické potřeby jiných lidí (holicí strojky, pinzety, epilátory atd.). Měli byste také navštívit osvědčené stomatologické ordinace, kde je věnována patřičná pozornost pravidlům asepse..

Hepatitida C a těhotenství, je to možné

Dnes je mnoho žen nositelkou virové hepatitidy C, ale z toho nevím. Často se dozví o své diagnóze, když jsou těhotné. Ve většině případů jsou tyto informace pro těhotnou ženu šokující a zastrašující. Vyvstává otázka ohledně možnosti porodu a porodu zdravého dítěte..

Co je to hepatitida?

Hepatitida je zánětlivé onemocnění jater, které je často vyvoláno virovými patogeny. Kromě virových forem onemocnění je také izolována skupina, která je způsobena toxickými účinky látek. Patří sem autoimunitní hepatitida a ozařování.

Hepatitida C patří do virové skupiny nemocí. Podporuje rozvoj cirhózy jater a zhoubných novotvarů.

K dnešnímu dni je tento druh nejnebezpečnější. Charakteristická latentní forma průběhu onemocnění často vede k závažným komplikacím. Způsobit postižení nebo smrt..

Jak těhotná žena může dostat hepatitidu C

Virová hepatitida C je rozšířená po celém světě. On je považován za nemoc mladých. Nejčastěji je diagnostikována u lidí mladších 30 let.

Hlavní způsoby infekce:

  1. Tetování.
  2. Piercing piercing.
  3. Injekce běžnou jehlou (včetně závislosti).
  4. Sdílení produktů osobní hygieny (zubní kartáčky, břitvy, nástroje na manikúru).
  5. Během provozu.
  6. Při léčbě zubů.
  7. Nechráněný sex s infikovanou osobou.

Hlavní cestou infekce hepatitidy C je tedy krev a genitální tekutiny..

Při použití běžných pokrmů není nemoc přenášena vzdušnými kapičkami, objetím a potřesením rukou.

Je možné žít společně s nemocnou osobou, za dodržení všech bezpečnostních opatření.

Těhotenství může vyvolat rozvoj hepatitidy C, pokud žena dříve nosila. To je způsobeno snížením účinnosti imunitního systému..

Je nemoc přenášena na plod?

Každá žena, u které byla během těhotenství diagnostikována hepatitida C, se obává možnosti infekce a důsledků pro dítě..

Pravděpodobnost infekce existuje, ale je poměrně malá.

Lékaři tvrdí, že pravděpodobnost nitroděložní infekce dítěte nepřesahuje 5%.

Rovněž se předpokládá, že možnost infekce v procesu porodu je vyšší než v období těhotenství. Se zvyšujícím se rizikem vstupu mateřské krve do těla dítěte.

Metody přenosu viru z matky na dítě:

  • během porodu - když mateřská krev vstupuje do těla dítěte;
  • novorozené dítě může získat virus od matky v době péče o něj - zpracování pupeční šňůry. Jsou-li však přijata preventivní opatření, je pravděpodobnost takové infekce malá;
  • během laktace - pokud dojde k traumatu bradavek (praskliny nebo otoky).

Po narození dítěte dali pod kontrolu a pravidelně kontrolovali jeho krev na přítomnost protilátek. Testy se provádějí ve věku 1, 3 a 6 měsíců.

Pokud v krvi není virus RNA, je dítě zdravé.

Pokud jsou výsledky analýzy pozitivní, bude dítěti předepsáno vhodné ošetření.

Druhy onemocnění a jejich vliv na průběh těhotenství

Existují 2 formy průběhu virové hepatitidy C:

Chronická hepatitida C je forma, když je člověk nemocný déle než 6 měsíců.

Těhotné ženy často nacházejí tento typ hepatitidy.

Je třeba poznamenat, že chronická forma je pro plod prakticky bezpečná. Není příčinou vrozených patologií vývojových a těhotenských komplikací dítěte..

Chronická hepatitida C nepříznivě neovlivňuje možnost početí.

Spolu s tím je tato forma často příčinou předčasného porodu a dítě je zakrnělé. Je to kvůli přítomnosti cirhózy v matce..

Existuje riziko porodu mrtvého dítěte v důsledku selhání jater.

Pokud je u těhotné ženy diagnostikována akutní forma hepatitidy C, je sledována na speciální infekční oddělení porodnic.

Šance na intrauterinní infekci dítěte jsou v tomto případě malé.

Projev hepatitidy C během těhotenství

Od okamžiku, kdy virus vstoupí do těla ženy, dokud se neobjeví první známky nemoci, obvykle trvá asi 8 týdnů. Někdy může toto období trvat 18-20 týdnů.

Příznaky a příznaky virové hepatitidy C během těhotenství:

  • Zvýšená únava;
  • Špatná nálada a slza;
  • Nechutenství;
  • Pocit nevolnosti, někdy zvracení;
  • Světelné výkaly;
  • Tmavá moč
  • Zvýšení teploty;
  • Bolest v pravé hypochondrii;
  • Pocit bolesti v kloubech;
  • Žloutnutí kůže;
  • Proteiny žloutnutí oka.

Znakem tohoto onemocnění je, že je často pozorován asymptomatický průběh. To velmi komplikuje léčbu a stav ženy..

Virová hepatitida C zahrnuje 3 fáze:

Je to akutní fáze, která obvykle nemá příznaky, což vede ke skutečnosti, že hepatitida má čas jít do chronické formy.

Latentní fáze je poměrně krátká a je ve skutečnosti přechodem z akutního na chronický.

Chronická forma onemocnění je považována za nejzávažnější, protože když dojde k maximálnímu poškození jater.

Diagnostika onemocnění v perinatálním období

Ve většině případů se diagnóza onemocnění u těhotné ženy objevuje po předložení rutinních testů při registraci na prenatální klinice.

Po provedení obecného krevního testu, kde jsou zaznamenány první příznaky přítomnosti nemoci, bude ženě přiděleno dalších testů.

Tyto zahrnují:

  • Jaterní test;
  • Biochemie krve;
  • Biochemie moči;
  • Genetická analýza;
  • Imunologický test.

Kromě obecného krevního testu musí nastávající matka absolvovat testy na hepatitidu B a C třikrát po celou dobu těhotenství..

V případě pozitivního výsledku jí bude poskytnuta nezbytná konzultace a vysvětlena taktika chování v této situaci.

Pokud je výsledek analýzy pochybný, existuje možnost dodatečného provedení studie zvané polymerázová řetězová reakce. Přesně určí přítomnost nemoci u ženy.

Léčba hepatitidy C u těhotných žen

Léky, které se používají k léčbě hepatitidy C, jsou během těhotenství kontraindikovány. Důvodem je skutečnost, že vyvolávají vývoj nitroděložních patologií vývoje plodu.

Ve většině případů se veškerá léčba v době těhotenství zastaví nebo dokonce nezačne.

V některých případech je nutná medikamentózní terapie..

Obvykle se léky předepisují v případě biliární stagnace nebo pokud byly detekovány kameny.

Je třeba si uvědomit, že i když existuje potřeba předepisování léčivých přípravků, budou vybírány takovým způsobem, aby nenarozené dítě co nejméně poškodilo..

Pokud má těhotná žena akutní formu hepatitidy C, bude veškerá léčba zaměřena na zachování těhotenství. V tomto případě je riziko potratu výrazně zvýšeno..

Jak porodit s hepatitidou C

K dnešnímu dni neexistuje jediný lékařský názor na způsob porodu těhotné ženy nakažené virovou hepatitidou C.

Existuje názor, že riziko infekce dítěte během porodu je významně sníženo, pokud je proveden císařský řez.

V Rusku mají ženy nakažené hepatitidou C právo zvolit si způsob doručení. Lékaři jsou povinni informovat ženu při porodu o možných rizicích a komplikacích..

Vodítkem pro výběr možnosti doručení je také virové zatížení ženy.

Pokud je dostatečně vysoká, měla by být upřednostňována císařská sekce.

Virová hepatitida C a těhotenství jsou kompatibilní. Toto onemocnění není kontraindikací početí a porodu..

Stačí se řídit všemi doporučeními lékaře a pravidelně se podrobovat předepsaným vyšetřením.

Otázka „Mohu porodit s hepatitidou C?“ Odpověď je ano. I když má matka nemoc, šance na zdravé dítě je dostatečně velká.