Wilson-Konovalovova nemoc - léčba

Wilsonova-Konovalovova nemoc (hepatocerebrální dystrofie) je onemocnění způsobené dědičným genetickým faktorem. Vyvíjí se v souvislosti s vrozenou metabolickou poruchou mědi v těle a je příčinou mnoha extrémně závažných onemocnění centrální nervové soustavy a vnitřních orgánů..

U mužů se nejčastěji vyskytuje Wilsonova-Konovalovova nemoc. Jeho první projevy se nejčastěji vyskytují u dětí starších než 4 roky.

Důvody pro vývoj Wilson-Konovalovovy choroby

Wilson-Konovalovova choroba je způsobena mutací genu ATP7B umístěného na chromozomu 13. Tento gen je zodpovědný za inkorporaci měděných iontů do proteinu ceruloplasminu, který obsahuje asi 95% celkového množství mědi v lidském séru, a je zodpovědný za odstranění mědi spolu se žlučí z těla.

Typ dědičnosti nemoci je autozomálně recesivní, tj. Aby se nemoc objevila u dítěte, musí okamžitě dostat defektní gen od obou rodičů, kteří jsou nositeli mutantního genu (heterozygotů). Pravděpodobnost porodu nemocného dítěte u rodičů-nosičů nemoci je 25%.

Druhy onemocnění

Moderní medicína rozlišuje pět různých typů Wilson-Konovalovovy choroby.

  • Břišní. Vyznačuje se mimořádně závažným porušením jater, které vyvolává smrt pacienta ještě předtím, než se u něj objeví příznaky onemocnění nervového systému. Břišní forma se nachází u dětí. Průměrná délka života je zpravidla několik měsíců až několik let (obvykle ne více než 3-5 let).
  • Tuhá arytmogiperkinetika (brzy). Vyskytuje se také v dětství (obvykle ve věku 7-12 let) a je charakterizován rychlým průběhem (vede ke smrti pacienta po 2-3 letech). Tato forma je charakterizována projevy ztuhlosti svalů, kontraktur, nedostatku a pomalého pohybu, násilného pohybu choreoathetoidního nebo torzního typu; projevy obtíží při artikulaci řeči způsobené omezením pohyblivosti řečových orgánů (dysarthria); poruchy polykání (dysfagie), výskyt záchvatů křečového smíchu nebo pláče, částečné snížení inteligence.
  • Tuhé a tuhé. Nejběžnější forma Wilson-Konovalovovy choroby. Projevuje se v dospívání, je charakterizován pomalejším průběhem ve srovnání se dvěma výše uvedenými formami (obvykle je délka života pacientů s trepidativně rigidní hepatocerebrální dystrofií asi 6 let). Mezi příznaky, které doprovázejí nemoc, patří: horečka nízkého stupně, což ukazuje na přítomnost ohniska pomalého zánětlivého procesu; silná rigidita a silné rytmické chvění se vyvíjejí současně; atetoidní choreoformální násilné pohyby, poruchy polykání, dysartrie. Frekvence jitteru je 2 až 8 za sekundu. Chvění se zesiluje se statickým svalovým napětím, pohyby a během období vzrušení zmizí při přechodu do stavu klidu.
  • Nejistý. Nemoc se vyvíjí v mladém věku (obvykle mezi 20 a 30 lety) a vyznačuje se nejpomalejším průběhem. K otřesům hepatocerebrální dystrofie může dojít během 10-15 let (někdy mají pacienti délku života více než 15 let). Vyznačuje se ostře převládajícím třesem, svalovou hypotenzí, oslabením nebo inhibicí výrazu obličeje (amymie), výraznou monotónností řeči, závažnými duševními poruchami, častými afektivními útoky; záchvaty, jejichž průběh je podobný záchvatům při epilepsii. V pozdějších stádiích vývoje onemocnění dochází ke svalové ztuhlosti..
  • Extrapyramidový kortikál. Jde o nejběžnější typ Wilson-Konovalovovy choroby, který se vyvine během 6-8 let, což vede k úmrtí pacienta. Kromě dalších příznaků doprovázejících hepatocerebrální dystrofii má pacient také záchvaty podobné epileptiku; pyramidální paréza se vyvíjí apoplectiformly; těžká demence, která je způsobena výrazným změkčením mozkové kůry.

Příznaky Wilson-Konovalovovy choroby

První projevy Wilson-Konovalovovy choroby se objevují u dětí, které dosáhly věku 4 let. Tyto zahrnují:

  • žloutenka;
  • zvětšená velikost jater;
  • zvětšená slezina.

Neurologické projevy hepatocerebrální dystrofie se objevují až po 10-20 letech. Jejich vzhledu obvykle předchází výskyt prstence tvořeného usazeninami mědi (Kaiser-Fleischerův prsten) na duhovce oka. Neurologické příznaky Wilson-Konovalovovy choroby zahrnují:

  • zhoršení jemných pohybových dovedností (potíže se vyskytují při provádění úkonů, které vyžadují jemnost pohybu);
  • postupné zhoršování koordinace motorů;
  • změna řeči a její obtížnost;
  • duševní poruchy;
  • zvýšený svalový tón obličeje, trupu a končetin;
  • hypomimie;
  • dysfagie;
  • změna chůze;
  • hyperkineze, která má nepravidelný charakter (nejsilněji se projevuje během libovolných pohybů, částečně zachována v klidu);
  • ztuhnutí končetin v nepřirozené umělecké póze;
  • násilné pohyby (například když se snažíte zvednout obě ruce vzhůru, člověk provede pohyby připomínající mávání křídla);
  • rychle se rozvíjející demence;
  • mozkové příznaky.

Diagnostika Wilson-Konovalovovy choroby

Diagnóza Wilson-Konovalovovy choroby je velmi často obtížná kvůli pomalé povaze průběhu a různým klinickým projevům choroby.

Pro diagnózu pomocí následujících metod:

  • laboratorní testy zaměřené na stanovení množství mědi a bílkoviny ceruloplasminu v krevním séru, jakož i množství mědi vylučované z těla za den močí;
  • test vnímání penicilaminu;
  • genetické testování k identifikaci mutovaných genů konkrétního typu.

Instrumentální vyšetření, jehož účelem je identifikovat léze vnitřních orgánů způsobené Wilson-Konovalovovou chorobou, a jejich závažnost, zahrnuje použití následujících metod:

  • Ultrazvuk břišní dutiny;
  • CT skenování břišních orgánů;
  • elektrokardiografie;
  • echokardiografie;
  • MRI mozku;
  • vyšetření rohovky pomocí štěrbinové lampy.

Léčba Wilson-Konovalovovy choroby

Léčba Wilson-Konovalovovy choroby je celoživotní povahy a zahrnuje:

  • užívání léků, které snižují kvantitativní ukazatele usazenin mědi v těle;
  • chirurgický zásah (v některých případech);
  • dodržování diet s výjimkou alkoholu, jaterních toxických přípravků a produktů obsahujících měď (jehněčí, lososové, vepřové, ořechy, mořské plody atd.); použití demineralizované vody;
  • odmítnutí vařit v měděných pokrmech;
  • transplantace jater.

Wilson-Konovalovova nemoc

Co je Wilson-Konovalovova nemoc?

Wilson-Konovalovova nemoc (hepatocerebrální dystrofie, hepatolentikulární degenerace) je genetická porucha, která neumožňuje tělu odstranit přebytečnou měď, což způsobuje hromadění mědi v játrech, mozku, očích a dalších orgánech.

K udržení zdraví potřebuje tělo malé množství mědi z potravy, ale velké množství mědi je škodlivé. Wilsonova choroba bez léčby může vést k vysokým hladinám mědi, což může vést k život ohrožujícím orgánovým škodám..

Jak častá je nemoc??

Odborníci stále studují, jak běžná Wilsonova nemoc je. Starší studie ukázaly, že přibližně 1 z 30 000 lidí je nemocných. Tyto studie byly provedeny dříve, než vědci objevili mutace v genech, které způsobily nemoc..

Novější studie genů pacientů naznačují, že onemocnění může být častější. Studie ve Velké Británii zjistila, že přibližně 1 ze 7 000 lidí má genetické mutace, které způsobují Wilsonovu nemoc..

Odborníci si nejsou jisti, proč studie genů naznačují, že onemocnění je častější, než se dříve myslelo. Jedním z důvodů může být to, že někteří nemocní nebyli diagnostikováni. Dalším důvodem může být to, že někteří pacienti mají genové mutace, ale onemocnění se z nějakého důvodu nevyvíjí..

Příčiny Wilson-Konovalovovy choroby

Jak víte, Wilsonova nemoc je způsobena mutacemi v genu zvaném ATP7B. Tyto genové mutace zabraňují tělu v odstraňování přebytečné mědi z těla. Játra obvykle vylučují přebytečnou měď do žluči. Měď, spolu s dalšími toxickými látkami a odpadem, je z těla vylučována gastrointestinálním traktem. S touto chorobou vylučují játra méně mědi v žluči, v těle zůstává více.

Mutace ATP7B způsobující onemocnění se dědí, tj. Přenášejí se z rodičů na dítě. Mutace je autozomálně recesivní, což znamená, že dítě musí zdědit dvě mutované kopie genu ATP7B, jednu od každého z rodičů, aby onemocnělo. Lidé, kteří mají jeden gen ATP7B bez mutace a jeden gen ATP7B s mutací, netrpí většinou touto nemocí, ale jsou nosiči.

Nemoc může být vlastní lidem, pokud jsou oba rodiče nositeli, kteří sami netrpí. Níže uvedený diagram ukazuje pravděpodobnost dědičnosti nemoci od rodičů, kteří jsou nosiči.

Mutace, které způsobují Wilsonovu nemoc, jsou autozomálně recesivní, což znamená, že člověk musí zdědit dvě kopie mutovaného genu, aby onemocněl..

Příznaky Wilsonovy choroby

Příznaky Wilsonovy choroby jsou rozmanité. Podmínka je přítomna při narození, ale symptomy se neobjeví, dokud se v játrech, mozku nebo jiných orgánech nenasadí příliš mnoho mědi..

Někteří pacienti nezaznamenávají známky a příznaky hepatocerebrální dystrofie až do diagnózy a léčby. Pokud jsou však přítomny příznaky, jsou spojeny s játry, nervovým systémem a duševním zdravím, očima nebo jinými orgány.

Jaterní příznaky

U lidí s Wilsonovou chorobou se mohou objevit známky hepatitidy nebo zánětu jater. V některých případech se tyto příznaky objevují u pacientů, když dojde k akutnímu selhání jater.

  • pocit únavy;
  • nevolnost a zvracení;
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • bolest na játrech v horní části břicha;
  • ztmavnutí barvy moči;
  • světlou barvu židle;
  • nažloutlý odstín skléry očí a kůže (žloutenka)

Někteří lidé s touto nemocí mají příznaky, pouze pokud se u nich objeví chronické onemocnění jater a komplikace způsobené cirhózou. Tyto příznaky mohou zahrnovat:

  • pocit únavy nebo slabosti;
  • bez příčiny hubnutí;
  • nadýmání z nahromadění tekutiny v břiše (ascites);
  • otoky nohou, kotníků nebo chodidel;
  • svědicí pokožka;
  • žloutenka.

Příznaky nervového systému a duševního zdraví

U pacientů s touto chorobou se mohou vyvinout problémy s nervovým systémem a duševním zdravím. Tyto problémy jsou častější u dospělých, ale někdy se objevují iu dětí. Příznaky nervového systému mohou zahrnovat:

  • problémy s řečí, polykáním nebo fyzickou koordinací;
  • svalová ztuhlost;
  • třes nebo nekontrolované pohyby.

Příznaky duševního zdraví mohou zahrnovat:

  • Úzkost
  • změny nálady, osobnosti nebo chování;
  • Deprese
  • psychóza.

Oční příznaky

Mnoho lidí s Wilsonovou chorobou má Kaiser-Fleischerovy prsteny, které jsou nazelenalé, zlaté nebo nahnědlé prsteny podél okrajů rohovky. Prsten se objevuje v důsledku hromadění mědi v očích. Je tak snadné si jich nevšimnout, obvykle oftalmolog objevuje prsteny během zvláštního očního vyšetření zvaného vyšetření štěrbinovou lampou.

Mezi pacienty s problémy nervového systému u Wilson-Konovalovovy choroby má více než 9 z 10 prstenů Kaiser-Fleischer a mezi pacienty, které mají problémy s játry, pouze 5-6 z 10 má prsteny Kaiser-Fleischer.

Jiné příznaky a zdravotní problémy

Hepatocerebrální dystrofie může ovlivnit další části těla a způsobit příznaky nebo zdravotní problémy, včetně:

  • typ anémie zvané hemolytická anémie;
  • problémy s kostmi a klouby, jako je artritida nebo osteoporóza;
  • srdeční problémy, jako je kardiomyopatie;
  • problémy s ledvinami (acidóza tubulárních tubulů a nefrolitiáza).

U pacientů s hepatocerebrální dystrofií se příznaky obvykle objevují mezi 5 a 40 lety. U některých pacientů se však příznaky objevují v mladším nebo vyšším věku. Lékaři objevili první příznaky Wilsonovy choroby u dětí ve věku 9 měsíců au dospělých nad 70 let.

Diagnostika

Onemocnění je diagnostikováno na základě lékařské a rodinné anamnézy, fyzického vyšetření, očního vyšetření a testů..

Lékaři obvykle používají k diagnostice Wilsonovy choroby krevní test a 24-hodinovou analýzu moči. Specialisté také provádějí biopsii jater a zobrazovací testy..

Lékařská a rodinná historie.

Váš lékař se zeptá na Wilsonovu rodinnou a osobní historii a další stavy, které způsobují příznaky..

Vyšetření.

Během lékařského vyšetření lékař zkontroluje, zda nedošlo k poškození jater, například:

  • kožní změny;
  • zvětšená slezina nebo játra;
  • otok na břiše;
  • otok ve spodní části nohou, nohou nebo kotníků;
  • nažloutlé bílé oči.

Oční vyšetření.

Oční vyšetření se provádí štěrbinovou lampou. Při vyšetření pomocí štěrbinové lampy lékař používá speciální světlo k hledání Kaiser-Fleischerových prstenů v očích.

Krevní testy.

Při krevním testu odebere zdravotnický pracovník vzorek krve a zašle jej do laboratoře..

Specialista si může objednat jeden nebo více krevních testů, včetně testů, které kontrolují množství:

  • ceruloplasmin, protein, který přenáší měď v krvi. Lidé s Wilsonovou chorobou mají často nízkou hladinu ceruloplasminu, ale ne vždy.
  • měď. U pacientů s tímto onemocněním může být hladina mědi v krvi nižší než normální. Akutní selhání jater v důsledku Wilsonovy choroby vede ke zvýšení hladiny mědi v krvi.
  • alanin-transamináza (ALT) a aspartát-transamináza (AST). U pacientů s hepatocerebrální dystrofií mohou být abnormální hladiny ALT a AST.
  • červené krvinky hledají známky anémie.

Lékaři si mohou také objednat krevní test na genové mutace, které způsobují onemocnění, pokud jiné lékařské testy nepomohou potvrdit nebo vyloučit diagnózu onemocnění..

24-hodinová analýza moči.

Do 24 hodin bude muset pacient odebrat svou moč doma ve speciální nádobě a později ji poskytnout zdravotnickému personálu. Zdravotník pošle moč do laboratoře, aby zkontroloval množství mědi v moči. Hladiny mědi v moči u pacientů s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou jsou často nad normální úrovní.

Biopsie jater.

Pokud výsledky vyšetření krve a moči nepotvrdí nebo nevyloučí diagnózu onemocnění, lékař předepíše biopsii jater. Během biopsie lékař odstraní malé kousky tkáně z jater a patolog provede prohlídku tkáně pod mikroskopem, aby našel rysy specifických onemocnění jater, jako je Wilsonova nemoc, a zkontroloval poškození jater a cirhózu. Kus jaterní tkáně bude odeslán do laboratoře, která zkontroluje množství mědi v tkáni..

Zobrazovací metody výzkumu.

V případě problémů s nervovým systémem mohou lékaři nařídit vizuální testy k detekci známek Wilsonovy choroby nebo jiných mozkových stavů..

  • Zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI), které využívá rádiových vln a magnetů k získání podrobných snímků orgánů a měkkých tkání bez použití rentgenového záření.
  • Skenování pomocí počítačové tomografie (CT), které využívá kombinaci rentgenových paprsků a počítačové technologie k vytváření podrobných obrázků.

Léčba Wilson-Konovalovovy choroby

Léčte nemoc:

  • léky, které odstraňují měď z těla, nazývaná chelatační činidla;
  • zinek, který narušuje vstřebávání mědi střevy.

V mnoha případech léčba zlepšuje nebo předchází příznakům a poškození orgánů. Lékaři mohou také doporučit změnu stravy, aby se vyhnuli konzumaci potravin s vysokým obsahem mědi..

Lidé s Wilson-Konovalovovou chorobou potřebují celoživotní léčbu. Přerušení léčby může vést k akutnímu selhání jater. Zdravotníci pravidelně provádějí testy krve a moči, aby zkontrolovali, jak léčba probíhá..

Chelatační činidla

Penicilamin (Cupramin, Depen) a Trientin (Siprin) jsou dvě chelatační látky používané k léčbě Wilsonovy choroby. Léky odstraňují měď z těla.

Je pravděpodobné, že penicilamin způsobuje vedlejší účinky než trientin. Mezi nežádoucí účinky penicilaminu patří horečka, vyrážka, problémy s ledvinami nebo problémy s kostní dření. Penicilamin také snižuje aktivitu vitaminu B6, takže lékaři mohou doporučit doplnění vitaminu B6 penicilaminem. V některých případech, kdy pacienti s příznaky nervového systému začínají užívat chelatační činidla, se jejich příznaky zesilují.

Na začátku léčby lékaři postupně zvyšují dávku chelatačních činidel. Pacienti užívají vyšší dávky chelatačních činidel, dokud není z těla odstraněn přebytek mědi. Když se příznaky Wilsonovy choroby zlepší a analýzy ukážou, že obsah mědi je na bezpečné úrovni, mohou být jako udržovací terapie předepsány nižší dávky chelatačních činidel. Drogy v této skupině se užívají po celý život přerušovaně..

Chelatační látky mohou narušovat hojení ran, proto mohou lékaři v době operace předepsat nižší dávky léku.

Zinek zabraňuje vstřebávání mědi střevy. Lékaři mohou předepsat zinek jako udržovací terapii poté, co chelatační činidla odstraní přebytečnou měď z těla. Zinek lze také předepsat lidem, u nichž je zjištěna Wilsonova-Konovalovova choroba, ale je asymptomatická.

Nejběžnějším vedlejším účinkem zinku je trávení..

Ukončení léčby nemocí může způsobit rychlou akumulaci mědi a život ohrožující následky. Je důležité, aby pacienti užívající octan zinečnatý používali předepisovanou verzi tohoto léku, protože doplňky stravy nemohou být bioekvivalentní a mohou být neúčinné..

Výživa

Během léčby může lékař doporučit vyhýbat se jídlům s vysokým obsahem mědi, jako jsou:

Poté, co léčba sníží hladinu mědi a začne podpůrná terapie, poraďte se se svým lékařem, zda je bezpečné jíst středně velké množství těchto produktů..

Pokud voda z vodovodu pochází ze studny nebo protéká měděnými trubkami, zkontrolujte hladinu mědi ve vodě. Voda protékající měděnými trubkami může obsahovat měď. Možná budete muset použít vodní filtry k odstranění mědi z vodovodní vody..

Z bezpečnostních důvodů se poraďte se svým lékařem před použitím doplňků stravy, vitamínů nebo jakýchkoli dalších či alternativních léků. Některé potravinářské přídatné látky mohou obsahovat měď..

Jak jsou těhotné ženy léčeny Wilsonovou chorobou?

Těhotné ženy by měly pokračovat v léčbě nemoci po celou dobu těhotenství. Lékaři budou předepisovat nižší dávky chelatačních léků. Protože plod potřebuje malé množství mědi, může nižší dávka udržet měď na bezpečné úrovni, aniž by byla příliš odstraněna.

Ve většině případů lékaři doporučují, aby ženy v těhotenství pokračovaly v užívání plné dávky zinku. Odborníci doporučují, aby ženy s Wilsonovou chorobou nedojčily, pokud užívají chelatační drogy. Penicilamin je přítomen v mateřském mléce a může být škodlivý pro vaše dítě. O bezpečnosti tridentinu a zinku v mateřském mléce je málo informací..

Jak se léčí komplikace onemocnění??

Pokud nemoc vede k cirhóze, lékaři léčí problém a komplikace spojené s cirhózou léky, chirurgickým zákrokem a jinými lékařskými postupy..

Pokud nemoc způsobuje akutní selhání jater nebo selhání jater v důsledku cirhózy, může být nutná transplantace jater. Transplantace jater ve většině případů onemocnění eliminuje.

Prevence

Nelze zabránit této nemoci. Pokud máte příbuzného prvního stupně - rodiče, bratry, sestry - s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou, promluvte si se svými lékaři o vyšetření vás a dalších členů rodiny na tuto nemoc. Váš lékař může diagnostikovat a zahájit léčbu dříve, než se objeví příznaky a komplikace..

Včasná diagnostika a léčba mohou snížit nebo zabránit poškození orgánů..

Předpověď

Prognóza se zlepšuje jmenováním vhodné terapie v časných stádiích onemocnění. Terapie v pozdním stádiu významně neovlivňuje vývoj a progresi komplikací a prognózu onemocnění. Smrt nastává hlavně v mladém věku, obvykle z komplikací cirhózy jater (krvácení z křečových žil jícnu a žaludku, selhání jater, fulminantní selhání jaterních buněk), méně často - z komplikací spojených s poškozením nervového systému..

Wilsonova nemoc - Konovalov - příznaky a léčba

Co je Wilson-Konovalovova nemoc? Příčiny, diagnostika a léčebné metody jsou diskutovány v článku Dr. Tolmachev A. Yu., Neurolog se zkušenostmi 18 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Wilsonova-Konovalovova nemoc je vzácné dědičné dystrofické onemocnění, které se vyvíjí v důsledku nadměrné akumulace mědi v těle. Většina kovu se hromadí v mozku, očích (s tvorbou charakteristické pigmentace), játrech a ledvinách. Současně je narušen metabolismus v orgánech a postup degenerativních změn [4].

Nemoc byla poprvé popsána v roce 1912 anglickým neurologem Semuelem Wilsonem. Ve své tištěné práci popsal příznaky a rysy změn ve vnitřních orgánech této choroby. První projevy se obvykle staly patrné v mladém věku, později rigidita, potíže s polykáním a progresivní pokles motorické schopnosti měkkého patra, jazyka a rtů (příčinou poruchy řeči je dysarthria). Nedobrovolné pohyby, duševní poruchy se vyvíjejí - snížená nebo nepřiměřeně zvýšená nálada, nemotivovaná agrese, která je v pozdějších stádiích nahrazena lhostejností, bludy, halucinacemi.

Ruský neurolog Nikolai Vasilievich Konovalov studoval Wilsonovu nemoc po mnoho let. To mu umožnilo vytvořit původní plnohodnotnou klasifikaci různých forem nemoci. Pro obrovský přínos Konovalova ke studiu problému, jméno vědce navždy doplnilo jméno nemoci.

Četnost výskytu - od 1 do 9 případů na 100 000 obyvatel.

Hlavní příčinou onemocnění je mutace genu zvaného ATP7B, který je zodpovědný za inkorporaci měděných iontů do proteinu ceruloplasminu [14]. Celkem bylo popsáno více než 300 mutací tohoto genu. Databáze mutací se neustále rozšiřuje o nové možnosti [6]. Podle mezinárodních odhadů nese abnormální gen asi 1 osoba ze 100. U tohoto typu dědičnosti je nemoc symptomatická, pouze pokud byl patologický gen zděděn od obou rodičů. Chlapci a dívky onemocní stejnou frekvencí [1] [2] [3] [8] [15].

Příznaky Wilsonovy choroby - Konovalova

Příznaky nemoci jsou rozděleny do čtyř skupin:

  • projevy onemocnění spojené s poškozením jater;
  • neurologické příznaky;
  • mentální příznaky;
  • změny z jiných vnitřních orgánů.

Nejvýznamnějšími projevy onemocnění jsou poškození jater, neurologické a mentální příznaky, změny v očích..

Příznaky poškození vnitřních orgánů u Wilson-Konovalovovy choroby [3]:

Postižený orgánProjevy nemoci
Poškození jater- asymptomatická hepatomegalie (zvětšená játra);
- izolovaná splenomegálie (zvětšená slezina);
- cytolytická aktivita biochemických parametrů (ukazatele destrukce buněk);
- steatohepatitida;
- akutní (fulminantní) hepatitida;
- autoimunitní hepatitida;
- cirhóza jater.
Poškození CNS- motorické poruchy (třes, nedobrovolné pohyby);
- slinění, dysartrie (rozmazaná řeč);
- rigidní dystonie (narušení svalového tónu podle typu ztuhlosti);
- pseudobulbarský syndrom (násilný smích, pláč),
automatické žvýkací pohyby, porušení polykání);
- migrény podobné bolesti hlavy;
- nespavost;
- dystonické záchvaty (náhlý paroxysmální nárůst svalového tónu na pozadí počáteční obecné svalové slabosti, vyvolaný zvukem, jasným světlem, pokusem o aktivní pohyb).
Psychiatrické příznaky- Deprese;
- neurotické chování (neadekvátní, bolestivý způsob jednání s pokračující kritikou toho, co se děje (na rozdíl od psychózy), charakterizované obsedantními, opakujícími se kroky, které vznikají k dosažení nesplněných potřeb;
- změny osobnosti (změny nálady s následným ochuzováním emocí, zastavení učení a ztráta stávajících dovedností a schopností, cílů, zájmů a motivace, nesplnění jejich potřeb s následnou ztrátou zájmu o ně);
- psychóza: narušení duševní činnosti, projevující se patologickou (bolestivou) změnou ve vnímání sebe a ostatních (halucinace) nebo narušení normální logiky myšlení s obsedantními přesvědčeními a ztrátou kritiky za vlastní činy.
Jiné systémy- hemolytická anémie;
- dermatologické projevy: „modré nehtové díry“,
- patologie ledvin: aminoacidurie (vylučování aminokyselin močí), onemocnění ledvinového kamene s bolestí;
- patologie kostry: časná osteoporóza, artritida (zánět kloubů);
- poškození srdce: kardiomyopatie, poruchy rytmu;
- pankreatitida (zánět slinivky břišní), cholelitiáza
- hypoparatyreóza, gigantismus;
- porušení menstruačního cyklu, neplodnosti, opakovaných potratů;
- poškození očí: vzhled prstenů Kaiser-Fleischer s charakteristickou změnou barvy okraje rohovky na odstíny zelené, šedý zákal - zakalení čočky ve formě slunečnice.

Změny z jater vynikají mezi prvními příznaky nemoci (často se objevují ve věku 4-5 let). Wilson-Konovalovova nemoc se někdy projevuje u akutní nebo chronické hepatitidy, kterou lze zaměnit za zánětlivé bakteriální nebo virové poškození jater. Patologický proces začíná rychlým vývojem žloutenky: kůže a viditelné sliznice, protein očí získává žlutý nádech. Příznaky intoxikace a astenie (celková slabost, zvýšená únava, nestabilita nálady) se mohou spojit se změnou barvy kůže. Je také možná anorexie - ztráta chuti k jídlu a odmítnutí averze k jídlu.

Neurologické příznaky a projevy duševní nemoci u Wilson-Konovalovovy choroby se vyskytují ve 35 a 10% případů, obvykle mezi 10 a 35 lety, i když ve věku 55 let jsou také pozdější případy nástupu. Neurologické projevy zahrnují zhoršenou koordinaci s třesoucími se končetinami při držení těla, třes je také možný v klidu. Rozvíjí se syndrom svalové dystonie - nedobrovolná svalová kontrakce se změnou v normální poloze těla. Změny ve svalovém tónu vedou ke zhoršení chůze. Také v důsledku již naznačeného porušení svalů dochází ke změnám řeči. Je zvýšená slinění.

Psychiatrické příznaky asi u třetiny pacientů předcházejí všem ostatním příznakům. Protože projevy jsou nespecifické, obvykle nejsou spojeny s Wilson-Konovalovovou chorobou. Děti zažívají zpoždění nebo zastavení mentálního vývoje, snížení výkonu školy a schopnost soustředit se. Je pozorována prudká změna nálady - nepřiměřený pocit štěstí a radosti je nahrazen prchavým pocitem strachu a nepřiměřené úzkosti. Možná vypuknutí agrese nebo sexuálních odchylek. Akutní psychiatrické poruchy (psychózy) jsou vzácné.

U dospělých pacientů se rychlost myšlenkových procesů snižuje s bezpečnou pamětí minulých událostí. Jak se demence vyvíjí, agresivita a deprese jsou nahrazeny bezpříčinnou euforií a poté emoční otupělostí a lhostejností. Symptomy, jako je bezpříčinný smích a pláč, bolestivé reflexy ústních svalů, uchopovací automatismy rostou [10].

Kaiser-Fleischerovy prsteny a měděné katarakty typu „slunečnice“ se u Wilsonovy choroby označují jako oční léze. Tyto příznaky však mohou správně interpretovat pouze odborníci, protože se vyskytují také v případě otravy mědí. Kaiser-Fleischerovy prsteny nejsou pouhým okem vždy vidět, někdy jsou detekovány pouze při oftalmologickém vyšetření pomocí štěrbinové lampy [1] [2] [3] [8] [15].

Patogeneze Wilson-Konovalovovy choroby

Hlavním mechanismem pro vývoj Wilson-Konovalovovy choroby je narušení metabolických procesů v těle, v důsledku čehož se měď hromadí v různých orgánech a tkáních s postupným porušováním jejich funkcí. Kromě toho jsou za různé příznaky odpovědné různé mutace genu ATP7B, které určují, jak se onemocnění projevuje [12]..

Gen ATP7B kóduje proteiny, které urychlují chemické reakce mědi u lidí: ATPáza 7A a ATPáza 7B. První enzym podporuje absorpci mědi ve střevě a její pronikání do mozku. Enzym mRNA ATPázy 7B byl nalezen v jaterních buňkách a krevních cévách v kapilárách mozku. Podporuje vylučování mědi z mozku do krve a z krve do žluči. Nedostatek této biologicky aktivní látky způsobuje Wilson-Konovalovovu nemoc.

Hromadění mědi v těle způsobuje chronické otravy (intoxikace). Hromadí se v játrech a mozku a měď přispívá ke smrti buněk těchto orgánů. To způsobuje zánětlivou reakci a proliferaci pojivové tkáně v játrech - fibrózu jaterních kanálků s narušenou funkcí, díky níž se později vytvoří cirhóza. Smrt nervových buněk a jejich rozpouštění (lýza) v mozku tvoří dutiny (cysty). Změny v jiných orgánech a tkáních jsou obvykle malé..

Když se měď uvolňuje z ničených buněk do krve pod vlivem vnějších faktorů (infekce, intoxikace, reakce na léky), může se koncentrace mědi v krevní plazmě několikrát zvýšit. To způsobuje masivní rozklad červených krvinek, což vede k závažným, často fatálním komplikacím - fulminantním (od lat. Fulmino - fulminant, okamžitě a rychle se vyvíjejícím) selhání jater.

Celá řada symptomů Wilson-Konovalovovy choroby způsobuje nejen hromadění mědi, ale také otravu produkty rozkladu vlastních buněk (auto intoxikace) [1] [2] [3] [7] [8] [15].

Klasifikace a stádia vývoje Wilson-Konovalovovy choroby

V Rusku je klasifikace nejčastěji používána, která je založena na klinických vlastnostech onemocnění, kombinaci poškození jater a centrálního nervového systému. Průběh Wilson-Konovalovovy choroby se dělí na:

  • asymptomatická forma;
  • forma jater;
  • mozková forma;
  • smíšená forma.

Aplikuje se také Konovalovova klasifikace, která zahrnuje pět forem hepato-cerebrální dystrofie:

  1. Břišní (abdominální) forma je závažné poškození jater, které se projevuje jako hepatopatie, Wilsonova hepatitida, cirhóza jater a fulminar jaterní selhání. Může způsobit smrt, než se objeví příznaky nervového systému. Trvání od několika měsíců do 3-5 let;.
  2. Pevná arytmogiperkinetická (časná) forma - charakterizovaná rychlým průběhem a začíná v dětství. Mezi příznaky převažuje svalová ztuhlost, která vede ke změnám kloubů a jejich ztuhlosti. Pohyby jsou zpomaleny, paže a nohy se mohou nedobrovolně pohybovat spirálovitě a červovitým způsobem v kombinaci s rychlými nedobrovolnými svalovými kontrakcemi. Charakteristické jsou poruchy řeči (dysarthria) a polykání (dysfagie), násilné, nedobrovolné smíchy a pláč, poruchy emočního stavu a mírný pokles inteligence. Onemocnění trvá 2-3 roky, je fatální.
  3. Tuhá forma se vyskytuje častěji než ostatní; začíná v dospívání, probíhá pomalu, někdy s obdobím úplného nebo neúplného zotavení a náhlého zhoršení, doprovázeného zvýšením tělesné teploty na 37–38 ° C; charakteristický je současný rozvoj silné svalové ztuhlosti a rytmického chvění s frekvencí 2-8 záškubů za sekundu. Tyto příznaky se dramaticky zvyšují pohybem a vzrušením, ale zmizí v klidu a ve spánku. Někdy je pozorována dysfagie a dysartrie. Délka života asi 6 let.
  4. Třesoucí se forma se projevuje od věku 20-30 let, proudí relativně pomalu (10-15 let nebo více); převládá třes, rigidita se objevuje až na konci onemocnění, někdy je pozorován snížený svalový tonus; chybí výrazy obličeje, pomalá monotónní řeč, závažné změny v psychice, časté emoční ohnisky, křečové záchvaty.
  5. Extrapyramidální kortikální forma je méně běžná než ostatní. Porušení typická pro hepato-cerebrální dystrofii jsou dále komplikována náhlým vývojem motorických poruch, jako je paralýza (pyramidální paréza), křečové (epileptiformní) záchvaty a těžká demence. Trvá 6-8 let, končí smrtelně.

Průběh nemoci lze rozdělit do dvou po sobě jdoucích fází:

  • latentní - charakterizované nepřítomností vnějších projevů choroby, charakteristické změny jsou stanoveny pouze v laboratorní studii;
  • stadium klinických projevů - objevují se specifické příznaky jaterní mozkové degenerace.

Během léčby se také rozlišuje fáze záporné rovnováhy mědi, ve které je pozorována regrese klinických symptomů a charakteristických laboratorních změn [4]..

Komplikace Wilson-Konovalovovy choroby

Fulminantní forma hepatitidy (Wilsonova krize) je jednou z nejnebezpečnějších komplikací (úmrtnost asi 60-95%). Provokujícím faktorem je infekce nebo intoxikace. Charakteristická je masivní nekróza jaterních buněk. Následně se měď z poškozených hepatocytů hojně uvolňuje v krvi, což vede k rychlé destrukci červených krvinek. Volný hemoglobin ze zničených červených krvinek navíc poškozuje játra, uzavírá patologický kruh těžké intoxikace a působí toxicky na ledviny a další orgány. Charakteristickým příznakem je „tající játra“ (játra se rychle zmenšují).

Cirhóza je náhrada normální tkáně jater vláknitou (pojivovou). Po dlouhou dobu může postupovat bez příznaků, ale s neurologickými projevy Wilson-Konovalovovy choroby je přítomna u všech pacientů do stejné míry. Cirhóza jater vede k postupnému narušení jejích funkcí - zejména detoxikace.

Hemolýza - zvýšená destrukce červených krvinek (červených krvinek). To vede ke snížení počtu červených krvinek a hemoglobinu v krvi - anémie. Hlavní funkcí červených krvinek je přísun kyslíku do orgánů a tkání, takže snížení jejich počtu vede k nedostatečnému přísunu kyslíku. To má za následek metabolickou poruchu, vnitřní orgány začnou pracovat nesprávně. Tato komplikace může nastat v akutní, chronické a opakující se formě..

K tvorbě ledvinových kamenů dochází v důsledku zhoršené funkce trubiček ledvin v důsledku hromadění mědi v ledvinách. Kameny narušují normální funkci ledvin, zhoršují filtrační proces a komplikují proces vylučování moči.

Paranoidní delirium je psychotická porucha, která se častěji projevuje ve formě myšlenek pronásledování, ničení, obvinění, poškození nebo otravy [10]. Delirium může být jak přechodné, tak protahované. Možné halucinace.

Diagnóza Wilsonovy choroby - Konovalova

Diagnóza je založena na kombinaci klinických symptomů, laboratorních údajů a molekulárně genetického testování. Žádný laboratorní test, s výjimkou stanovení patogenního genu ATP7B na molekulární úrovni, neposkytuje 100% záruku diagnózy onemocnění.

Hlavní diagnostické ukazatele Wilson-Konovalovovy choroby:

  • Ceruloplasmin: 50% snížení. Může být normální. Podle jiných zdrojů méně než 20 mg / dl. Z mnoha důvodů (Menkesova choroba, selhání jater, nefrotický syndrom, prodloužená parenterální výživa atd.) Může být analýza falešně negativní.
  • Denní vylučování mědi močí:> 100 mcg / den nebo> 40 mcg / den. u dětí. U asymptomatického průběhu ukazatele nepřekračují normu 40 μg / den.
  • Měď bez séra:> 1,6 μM / l
  • Měď v jaterní tkáni:> 4 μM / g nebo> 250 μg / g sušiny.
PříznakyLaboratorní testy
1. Kaiser-Fleischerovy prsteny:
• přítomen (0 bodů)
• chybí (2 body)
1. Vylučování (vylučování) mědi močí:
• norma (0 bodů)
• 1-2 standardy (1 bod)
• více než 2 normy (2 body)
• normální, ale zvýšení o více než 5 norem v testu s cuprenylem (2 body)
2. Neuropsychiatrické příznaky: (změny v MRI)
• přítomný (2 body)
• chybí (0 bodů)
2. Kvantifikace mědi ve vzorcích jaterní biopsie:
• norma (-1 bod)
• 50 - 250 mcg / g (1 bod)
• Více než 250 mcg / g (2 body)
3. Coombs-negativní hemolytická anémie:
• přítomný (1 bod)
• chybí (0 bodů)
3. Rhodamin - pozitivní hepatocyty (pokud nelze kvantifikovat měď v játrech):
• přítomen (0 bodů)
• chybí (1 bod)
4. Hladina ceruloplasminu v séru (s normou vyšší než 20 mg / dl):
• norma (0 bodů)
• 10-20 (1 bod)
• méně než 10 (2 body)
Molekulární genetický výzkum (identifikace mutací genu ATP7B)
• homozygot (dva identické geny, které v tomto případě určují projev nemoci) nebo složené heterozygoti (oba páry genů mají různé mutace vedoucí k onemocnění, ale nejsou navzájem identické) (4 body)
• heterozygot (jeden gen v páru je normální, jeden s mutací) (1 bod)
• nebyly nalezeny žádné mutace (0 bodů)

Celkové body:

  • 4 nebo více - vysoká pravděpodobnost onemocnění;
  • 2-3 - nemoc je pravděpodobná, ale je nutné další vyšetření pacienta;
  • 0-1 - nemoc je pochybná.

K určení stupně poškození a formy onemocnění se používá MRI mozku, ačkoli není možné stanovit diagnózu pouze na základě MRI. MRI sken okamžitě odhalí charakteristické ložiska a pokles objemu mozku. Specifickým, ale vzácnějším příznakem tohoto onemocnění při skenování MRI je obraz připomínající tvář obří pandy. Projevy CT a MRI mohou být před klinickými příznaky.

Počítačová tomografie (CT) mozku v přítomnosti nemoci odhaluje nárůst komor, atrofii kůry a mozkových kmenů. MRI je však důležitější diagnostickou metodou pro mozkovou formu onemocnění..

K identifikaci ložisek hromadění mědi a nechirurgického hodnocení metabolismu mozku může být vyžadována magnetická rezonanční spektroskopie (MRS). Jedná se o metodu pro hodnocení změn v biochemické koncentraci látek u různých onemocnění v tkáních těla.

Pozitronová emisní tomografie (PET) se také používá ke stanovení stupně metabolismu a transportu látek v těle..

Slibnou metodou pro včasnou diagnostiku je transkraniální ultrazvuk mozku.

Změny stanovené ultrazvukem, CT a MRI v játrech a ledvinách jsou také určeny v jiných bolestivých stavech, proto nejsou striktně specifické pro Wilson-Konovalovovu chorobu a lze je použít pouze k vyhodnocení účinnosti léčby..

Nová metoda diagnostiky závažnosti cirhózy (fibrózy) jater je elastometrie jater. Studie využívá schopnost ultrazvuku projít různými rychlostmi tkáněmi různé hustoty, což vám umožňuje určit změnu normální hustoty orgánu [1] [2] [3] [8] [16].

Léčba Wilsonovy choroby - Konovalova

Cílem léčby asymptomatického stádia nemoci je zabránit nástupu příznaků a normalizovat laboratorní parametry. Cílem ve stadiu klinických projevů je stabilizace a maximální možná regrese hlavních příznaků nemoci, jakož i normalizace laboratorních parametrů. Léčba Wilson-Konovalovovy choroby lze rozdělit do několika směrů.

Léčba drogy. Zahrnuje použití léků, které odstraňují měď z těla (eliminace mědi nebo chelatační terapie), stejně jako použití léků, které snižují absorpci mědi. Toto ošetření je předepsáno na celý život..

Světová praxe zahrnuje použití následujících komplexních léčiv: penicilamin, trientin, tetratiomolybdenan a unitiol. Z tablet tablet v Ruské federaci jsou registrovány přípravky d-penicilaminu.

U Wilson-Konovalovovy choroby se také používají léky, které během intoxikace mědí (patogenetická terapie) zpomalují a snižují míru poškození cílových orgánů. Kromě toho se provádí symptomatická terapie. K léčbě příznaků nemoci a navrácení postižených orgánů se používají vitaminy skupin B, C a E, neuroprotektivní a neurometabolická činidla, antikonvulziva k léčbě konvulzivního syndromu, léčiva k nápravě duševních symptomů nemoci.

Léčba léky obsahujícími vitaminy B může zlepšit fungování nervové tkáně, její regenerační procesy a metabolismus. Nejznámější kombinační přípravky této skupiny jsou milgamma a combilipen. Vitamin C (kyselina askorbová) pomáhá odstraňovat měď z těla.

Vitamin E (alfa-tokoferol-acetát) je antioxidant, který může zpomalit oxidační procesy v těle a chránit buňky před škodlivými účinky a destrukcí [5] [7]..

Při poškození jater je použití L-ornitinu-L-aspartátu a dalších hepatoprotektorů opodstatněné. S periferním edémem a oscilací se předepisují diuretika. Při závažném otoku je také možné použití furosemidu (lasix). V případě chvění rukou a násilných pohybů je předepsán lorazepam nebo klonazepam. V případě neurotických projevů (úzkost, deprese) jsou předepsány různé antidepresiva a anxiolytika [14].

Dietní terapie. Úplné odstranění mědi ze stravy není možné, protože se nachází ve všech výrobcích. Z potravin je však nutné vyloučit potraviny, u nichž obsah mědi přesahuje 0,5 mg / 100 g: droby, měkkýši, ořechy, kakaové výrobky, houby, luštěniny, pohanka a ovesné vločky. Cukr, rafinované uhlohydráty a trans-tuky by měly být sníženy. Obecně lze stravu pro toto onemocnění popsat jako mléko-zeleninu s dostatečným obsahem bílkovin.

Chirurgická operace. Transplantace jater pro nemoc se provádí v následujících případech:

  • s vývojem fulminantního (fulminantního) selhání jater;
  • při neúspěšné léčbě léky, které vážou měď po dobu 3 měsíců;
  • pacienti s dekompenzovanou cirhózou jater - zvyšující se symptomatologie selhání jater.

Dekompenzovaná cirhóza jater je narušení normálního fungování jater, které se projevuje příznaky hrubého narušení trávicí funkce. Vypadá to takto:

  1. Žloutnutí kůže, sklera očí a ústní sliznice;.
  2. Zčervenání dlaní (jaterní dlaně).
  3. Svědění kůže v důsledku hromadění toxinů.
  4. Cévní hvězdičky, stejně jako tendence ke krvácení a hematomy s nejmenším poškozením kůže.
  5. Ztráta chuti k jídlu, hubnutí až do vyčerpání;.
  6. Bolest v pravé hypochondrii, někdy bolest břicha bez jasné lokalizace.
  7. Akumulace tekutin v břišní dutině (ascites).
  8. Hepatální encefalopatie je progresivní porušování mozkových funkcí (paměť, pozornost myšlení), změna osobnosti s nedostatečným chováním různé závažnosti, zhoršené vědomí (až do bezvědomí). Pokud předčasná léčba může nemoc vést ke smrti.

Při transplantaci se používá dárcovská transplantace jater - játra jsou transplantována zcela nebo částečně. Transplantace jater poskytuje zlepšení neurologických příznaků ve více než 50% případů. Při transplantaci jater ve stadiu dekompenzované jaterní cirhózy je přežití v prvním roce 95%, po 5 letech - 83%, po 10 letech - 80%.

Plazmofiltrace a hemosorpce. K odstranění mědi z těla se používá také krevní a plazmová filtrace: (plazmová filtrace a hemosorpce). V prvním postupu je pacient připojen k zařízení, díky kterému se krev z jedné ruky, procházející zařízením, vrací k druhé. Krevní buňky se okamžitě vracejí do krevního řečiště a plazma prochází póry zvláštního high-tech filtru, kde se zbavuje produktů rozpadu a vrací se do těla v čištěné formě. Během hemosorpce prochází celá krev pacienta nádobou naplněnou látkami - sorbenty.

Celkově lze celou dobu léčby Wilson-Konovalovovy choroby rozdělit do dvou fází: počáteční fáze a fáze udržovací terapie. Kritériem pro přechod na udržovací terapii je normalizace metabolismu mědi ve 2 po sobě jdoucích studiích prováděných v intervalu 3 měsíců [1] [2] [3] [8] [17].

Předpověď. Prevence

Wilsonova-Konovalovova choroba je progresivní onemocnění, a proto při neexistenci včasné léčby pacienti umírají na cirhózu jater nebo na infekční toxické komplikace (zřídka). Na pozadí progresivních neurologických příznaků může být pacient v imobilizovaném stavu. Při léčbě léků uvolňujících měď a transplantaci jater je dlouhodobé přežití pacientů normální..

Faktory, které zvyšují úmrtnost na Wilson-Konovalovovu chorobu:

  1. Pozdní diagnóza.
  2. Neoprávněné odmítnutí léčby.
  3. Neurologické příznaky.
  4. Neschopnost zvolit efektivní léčbu [5].

Roční přežití po transplantaci jater v důsledku fulminantní nedostatečnosti dosahuje 70%. Bez transplantace - izolované případy. S dekompenzovanou cirhózou jater po transplantaci je míra přežití pacientů v průběhu roku 95%, po 5 letech - 83%, po 10 letech - 80%. Opačný vývoj neurologických příznaků po transplantaci je zaznamenán ve více než 50% případů.

K obnovení funkce jater dochází za 1-2 roky léčby a nepokračuje s plnou implementací všech doporučení. S dokonalým průběhem nemoci je účinná pouze chirurgická léčba.

Specifická profylaxe (vakcíny, séra) pro nemoc neexistuje z důvodu její genetické povahy.

Pacienti s Wilson-Konovalovovou chorobou, kteří se o diagnóze dozvěděli v důsledku rutinních vyšetření a nemají znatelné příznaky, nepovažují léky za povinné. V tomto případě stojí za zmínku skutečná prevence nemoci, ale spíše prevence vnějších projevů (kliniky) Wilsona - Konovalovovy choroby a vzdělávací práce [9]..

Prevence nemocí zahrnuje:

  • genetické poradenství;
  • prenatální (prenatální) diagnóza;
  • preimplantační genetická diagnostika.

Screening u pacientů s nevysvětlitelným zvýšením sérových aminotransferáz, chronickou hepatitidou, jaterní cirhózou a neurologickými poruchami neznámého původu by měl být prováděn ve věku 2 až 18 let. Všichni příbuzní v přímé linii pacienta s diagnostikovanou nemocí musí podstoupit rutinní vyšetření na svou nemoc.

Během těhotenství, kdy existuje riziko porodu pacienta s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou, se provádí molekulárně genetická analýza fetálních buněk v 15–18 týdnech těhotenství nebo chorionických klků v 10-12 týdnech.

Preimplantační genetická diagnostika Wilson-Konovalovovy choroby spočívá v IVF, možnosti diagnostiky onemocnění před oplodněním a následné implantaci oplodněného embrya do ženského těla. To může zabránit početí dítěte s genetickým onemocněním. Tato metoda prevence může být volbou v situaci, kdy mutantní geny, které mohou způsobit onemocnění, již byly identifikovány v rodině [1] [2] [3] [15] [17].